医疗相关性脑膜炎

1、脑脊液分流管可长期留置体内，近端（头端）可置于侧脑室、硬膜下腔、囊肿腔以及腰大池，远端（尾端）可置于腹腔、胸腔以及血管腔。通常，压力调节阀是这个系统的一部分（作为一个独立的集成组件），它通常被放置在颅骨外面或作为远端导管的一个组成部分¹。用于间歇性给药的经皮通路的储液囊也可加入这个系统或并入流量控制阀总成。附加硬件可能包括反虹吸阀和各种连接器，可以连接超过1个导管或设备。在不同种类的疾病中，脑脊液分流感染的发生率（即在任何患者中发生感染）在5%～41%之间，但通常在4%～17%之间^2-9。其手术相关感染发生率为2.8%～14%，尽管大多数文献报道中，这一数值低于4％。与脑脊液分流感染风险增加有关的因素包括早产（尤其是与脑室内出血有关）、年龄较小、既往有分流感染、脑积水（化脓性脑膜炎、出血和脊髓脑膜膨出后更易发生）、经验不足的神经外科医生、穿过手术室的人数较多、暴露于有穿孔的手术手套、术中使用神经内镜、分流手术时间较长、脑室-心房分流术后患者在T7椎体水平以下插入导管、患者皮肤准备不当、皮肤剃毛、术中暴露患者大面积皮肤、以及进行过分流修复（有3次或3次以上修复的风险特别高）^10-11。

2、脑脊液分流管感染的机制

(1) 第一种也是最常见的机制是细菌定植分流管。大多数分流感染的时机和分离的致病菌都证明了这一机制。在一项针对成人脑脊液分流术后相关感染的研究中，其中62%的感染发生在分流术后的第一个月内，72%的感染被认为是在手术中获得的⁹。

(2) 第二种机制是分流管远端的逆行性感染。例如：肠穿孔可导致脑室-腹腔分流患者的远端导管污染。此外，行脑脊液分流术的某些患者群体，如脊髓脊膜膨出者，可能经历过多次与肠或膀胱相关的腹腔手术，通过这一途径发生分流术后感染的风险更大。

(3) 第三种机制是通过皮肤，例如将针插入储液囊或分流管以培养脑脊液或评估其通畅性，或将药物注入脑室储液囊后，或通过皮肤污染导管后。

(4) 第四种机制是血源性播散，脑室-心房分流术后患者在血管系统中存在异物（即导管），并持续存在菌血症感染（伴逆行感染）的风险。脑脊液分流术后患者也可能发生与分流术无关的社区获得性细菌性脑膜炎，在某些适当的临床情况下可能需要考虑这一点。

1、脑脊液引流管是将脑脊液引流到体外的临时导管¹²。近端位于脑室（脑室引流）、硬膜下间隙、颅内囊肿或腰椎蛛网膜下腔（腰椎引流）。对于由颅内出血、脑脊液循环肿瘤阻塞或创伤引起的急性脑积水继发颅内压升高的患者，脑室外引流最有用。导管远端连接收集系统，该系统设有滴注室、测量颅内压的端口、取样和注入端口（用于获取脑脊液和注入药物），并设有收集袋。引流管一般通过1个切口放置，然后在皮下隧道经过一段距离后再通过预定皮肤退出。在脑室外引流的患者中，脑室炎的发病率从0%到22%不等。一项纳入了35个研究的大型Meta分析，观察了66706导管日的脑室外引流置管的患者，其中有752例发生了脑脊液感染¹³，其导管感染发生率总体为11.4次/千导管日（95%置信区间[confidence interval,CI]，9.3-13.5）；在高质量的研究中，其发生率为10.6次/千导管日（95% CI，8.3-13）。感染风险增加的危险因素有脑室内出血或蛛网膜下腔出血、颅骨骨折伴脑脊液漏、导管冲洗、开颅手术和置管时间。尽管置管时间与感染风险之间的关系存在争议，但大多数研究认为延长置管时间（通常超过5天）是继发感染的重要危险因素¹²。然而，在上述Meta分析中¹³，平均置管时间小于7天的患者合并脑室外引流的导管感染发生率为19.6次/千导管日，引流管放置7-10天的患者合并脑室外引流的感染发生率为12.8次/千导管日，引流管放置10天以上的患者合并脑室外引流的感染发生率为8次/千导管日。放置导管时最易发生感染，而逆行性感染是脑脊液引流管引发感染的另一机制。致病菌可能从装置旁边的出口部位进入装置，然后进入脑脊液中，或者通过为了保持导管通畅而进行冲洗的管道引入致病菌。

2、腰大池引流可用于处理手术及创伤后经皮脑脊液漏的并发症或帮助诊断常压脑积水（潜在低危组），其导管相关脑膜炎发病率高达5%。与这些引流管感染相关的危险因素包括外引流系统的断开和其他感染的存在。在一项纳入233名患者的研究中，他们接受了外置腰大池引流管进行常压脑积水检测，脑膜炎的发生率很低（0.8%）¹⁴。该研究中的研究人员采用了极其严格的方案，包括要求不进行脑脊液采样监测、引流不超过5d、断开或受损的引流管需要重新连接时进行严格的无菌操作、引流管连接断开或受损2次后即拔除。

1、通过鞘内输注泵给药（如巴氯芬）已经成功治疗了顽固性痉挛患者，其中最常见的是脑瘫患者，并且也适用于多发性硬化症、创伤、遗传性痉挛性截瘫和各种其他疾病引起的痉挛患者。在恶性肿瘤患者中，鞘内阿片类药物治疗已用于顽固性疼痛的管理。将导管插入腰椎区域，并将导管尖插入脊髓的最高水平，在该水平给药。最初，这些泵是在腹部皮下插入的，但在一些医疗中心，特别是那些专注于儿童患者的中心，这种方式已经被取代，他们将泵放置在腹部筋膜下方，以减少皮肤糜烂的风险。一旦植入，该装置必须通过经皮穿刺装置定期补充所需药物。

2、评估使用鞘内输液泵后并发脑膜炎发生率的研究很少。报道的感染率从腹部筋膜下放置泵的3.6%到皮下放置的20%不等¹⁵。通常情况下，感染在儿童中更为常见^16-17。大多数报告的感染发生在切口部位，在一个系列研究中，49例患者中有3例合并切口感染并发脑膜炎，另有4例单独发生脑膜炎¹⁸。另一项回顾性研究发现，在207例鞘内泵输注巴氯芬的患儿中，有38例（18.4%）出现了感染并发症¹⁹。这38例患者中，25例为疑似或浅表感染，13例深部感染，2例确诊为脑膜炎。在许多报道中，无法将脑膜炎与输液泵相关的局部感染区分开来。大多数感染发生在手术后的2个月内，但也可能发生在植入后数年，这是因为在设备的使用中，每3-6个月可能需要补充药物^18,20。大多数报告的感染是由金黄色葡萄球菌引起的，而其他一些不同种类的致病菌，包括多重耐药的革兰氏阴性杆菌，都可以被完全治愈。

1、1987年推出的深部脑电刺激疗法用于治疗帕金森病，现在也被用于治疗其他疾病，如肌张力障碍、原发性震颤和强迫症²¹。该刺激器由一根颅内引线、一个连接器和一个植入锁骨下区的脉冲发生器组成²²。深部脑电刺激装置植入后的感染发生率从0.62%到14.3%不等，涉及该设备的所有3个部件。脉冲发生器的感染是最常见的，感染通常由金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，或痤疮丙酸杆菌引起。这些感染可能发生在初次植入或在随后的某次更换电池的操作后。

2、顽固性局灶性癫痫的脑电刺激器由颅内皮质装置和深度电极构成。这些电极既用于感觉异常的脑电图活动，也用于传递模式化的电刺激，以终止癫痫发作状态。电极连接到一个被植入颅骨的控制器上。在该系统的初步试验中，共纳入了256名患者，其中2%的患者术后出现了浅表伤口感染，其中大多数患者使用抗生素成功治愈，但有1例患者需要进行该系统的移除²³。平均随访时间为5.4年（所有患者共植入1389年），其中20例放置部位发生软组织感染（7.8%）。14例摘除了该系统。所涉及的致病菌种类及其治疗方法未见报道。

1、脑室炎和脑膜炎可能是神经外科术后或颅脑外伤患者的并发症。由于对术后和创伤后感染的关注和评估通常发生在住院治疗一段时间之后，这种现象被称为“医疗相关性”。但也要认识到其他个别情况，例如创伤，其引发感染的污染可能在患者进入医疗系统治疗之前就已经存在。由于手术和创伤均可诱发脑脊液异常，导致常规诊断很难去鉴别脑脊液异常究竟是由什么原因引起，因此感染的诊断可能难以明确。这些患者也可能由于与感染无关的其他原因而发热（如中枢热、药物热、血栓性静脉炎或后颅窝术后的化学性脑膜炎）。

2、此外，由于手术（包括颅脑外伤后的手术）、中枢神经系统的直接污染以及脑脊液漏患者感染风险的增加，其发生感染性脑膜炎的风险也在增加。在一项对334例开颅手术患者进行的研究中，与开颅后脑膜炎相关的危险因素包括脑脊液引流、脑脊液漏和围手术期使用类固醇激素等²⁴。医疗相关性脑室炎和脑膜炎是医疗机构实施神经外科手术中一个值得关注的问题。一项回顾性研究对1962年至1988年间马萨诸塞州总医院所有引起脑膜炎的原因进行分析，发现其中40%的病因可被归类为医疗相关的²⁵。另一项来自中国台湾的研究中，48%的成人细菌性脑膜炎病例被归类为医院获得性感染²⁶。一项来自美国最新的细菌性脑膜炎流行病学调查研究显示²⁷，由医院获得性病原体（如革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌）引起的脑膜炎发病率接近由奈瑟菌引起的脑膜炎。