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带状疱疹角膜炎

文献评审 2025-02-25·最新修订 2025-03-14
  • 冯浩审核专家
    眼科 中国医科大学附属第一医院
  • 查翔远审核专家
    感染科 南京医科大学附属江宁医院

09月15日 更新要点

重点更新诊断和治疗方案：
1、诊断：
①特征性体征：角膜上皮、基质以及内皮病变，典型完整病程和体征出现时间见图 2。
②其他表现：VZK 可孤立发病，或与结膜炎、巩膜外层炎、巩膜炎、前葡萄膜炎有关，并且在罕见的情况下与视网膜炎有关。
③辅助检查：感染诊断 PCR 最常用，分离培养水痘-带状疱疹病毒（VZV）是金标准但临床难推广。点此查看完整诊断
2、治疗：
①抗病毒药物：首要治疗方法，活动期推荐眼部与全身治疗联合应用，静止期 0.15% 更昔洛韦眼用凝胶巩固治疗。相关药物用法用量详见表 3
②糖皮质激素：以眼部应用为主，常用药为 1% 醋酸泼尼松龙滴眼液、妥布霉素地塞米松（0.1%）滴眼液。点此查看完整治疗

基础知识

定义

带状疱疹

带状疱疹（herpes zoster，HZ）是由水痘患者体内潜伏的水痘-带状疱疹病毒（varicella zoster virus，VZV）再激活引起的感染性皮肤病变。通常会导致疼痛性、单侧、皮节区、水疱样皮疹。当累及第五颅神经第一分支时，就会发生眼带状疱疹（herpes zoster ophthalmicus，HZO）。更多内容参见「带状疱疹」

带状疱疹病毒性角膜炎

带状疱疹病毒性角膜炎（VZV-induced keratitis，VZK）是临床常见角膜感染性疾病，是 HZO 最常见的眼部并发症之一，可造成眼部疼痛和视力下降。VZK 可能在没有任何皮肤变化的情况下发生，但它通常发生在原发性水痘感染之后（或水痘疫苗接种之后），更多发生在 HZO 之后 2 至 8 周后。

病因

病原学

VZV 是 150~200 nm 的嗜神经性双链 DNA 病毒1，仅有 1 个血清型。
人是 VZV 唯一自然宿主，主要传播途径为呼吸道传播和接触传播2。
初次感染 VZV 多引发水痘（少数为接种水痘减毒活疫苗后3），病毒移行并潜伏至三叉神经感觉神经节内，潜伏的病毒被重新激活后沿三叉神经第 1 支眼支移行至眼部及其周围皮肤导致 HZO；50%~76% 鼻睫神经受累者也出现眼部并发症4。

发病机制

三叉神经感觉神经节内 VZV 被激活后，沿角膜神经移行侵犯角膜上皮细胞，在细胞内复制增生，导致角膜上皮病变5。进而侵入相邻角膜前基质并感染基质细胞，导致角膜基质炎5，目前认为机体免疫反应是导致角膜基质炎的主要机制。
VZV 导致角膜内皮炎的具体机制尚不明确，研究结果显示角膜内皮细胞和房水中可检测到 VZV 颗粒6-7。
细胞介导的免疫反应是疫苗（如带状疱疹疫苗、新型冠状病毒疫苗等）接种后 VZK 复发的主要机制8。目前尚无研究探讨疫苗接种后 VZK 复发的风险。

危险因素

年龄：年龄是 HZO 和 VZK 最主要的危险因素9。HZO 发病率随年龄增长而增加，21~50 岁人群 HZO 的发病率为 13.2/10 万至 32.3/10 万，50 岁以上人群 HZO 的发病率为 54.6/10 万至 131.6/10 万10，这与高龄者免疫功能下降有关11-12。
免疫功能不全：免疫功能不全是另一个重要危险因素，如曾接受造血干细胞移植或器官移植，正在接受免疫抑制治疗、化学治疗或糖皮质激素治疗，人类免疫缺陷病毒感染等13，由于免疫功能减弱，VZV 被再激活的概率增加。
其他危险因素包括：肿瘤、创伤、发热、慢性肺部疾病、糖尿病、肾病、精神紧张等11,14。

流行病学

带状疱疹发病率

带状疱疹（HZ）的发病率随着年龄的增长而增加；这种与年龄相关的增加与水痘-带状疱疹病毒（VZV）特异性细胞免疫的下降有关15。
一项对来自 29 个国家的 59 项研究数据进行的元回归分析估计，全球范围内，50 至 54 岁人群的带状疱疹发病率为每 1000 人中有 5.15 例，而在 85 岁及以上人群中，发病率为每 1000 人中有 11.27 例16。

眼带状疱疹发病率

在带状疱疹（HZ）患者中，眼带状疱疹（HZO）约占 4%~20%17-22，且发病率随年龄增长而增加。
美国一项回顾性研究发现，21 至 50 岁成年人中 HZO 发病率为每年每 10 万人中有 13.2 至 32.3 例，而在 50 岁以上人群中，发病率为每年每 10 万人中有 54.6 至 131.6 例。大约 70% 的眼带状疱疹病例发生在 50 岁以上的人群中。在研究期间，眼带状疱疹的发病率每年增长 3.6%21。
HZ 和 HZO 的女性发病率高于男性16,23-25。相关研究发现女性和男性的 HZO 年发病率分别估计为每 10 万人年 44.5 例和 33.1 例21。
HZO 的发生率可能因种族而异。在美国，白人的 HZO 发病率最高，而非洲裔、亚洲裔和西班牙裔人群的发病率较低21。此外，与非太平洋岛民相比，太平洋岛民的 HZO 发病率也较低26。

带状疱疹病毒性角膜炎

在 HZO 中，VZK 发病率约为 5%~76%27。
VZK 在哈钦森氏（Hutchinson）征患者中更为常见（鼻翼上的水泡，反映病毒侵入三叉神经鼻睫状支）28。一项队列调查表明，VZK 也可以作为 HZO 的远期并发症出现，1 年时高达 5% 的病例并发 VZK，2 年时为 8%，5 年时为 24%29。

诊断

诊断要点：1、临床表现：病程进展见图 2。①症状：眼痛（发病早期最常见）、疱疹（鼻根/鼻背/鼻尖部皮肤）、三叉神经分布的皮节区域皮疹（老年或免疫力低下者可见）；常发生在眼周皮肤带状疱疹或水痘病毒感染后，多单眼发病，易反复发作。②特征性体征：可表现为角膜上皮、基质以及内皮病变。③其他表现：孤立或与结膜炎、巩膜外层炎、巩膜炎、前葡萄膜炎有关。2、分期：国际无统一标准，建议分为活动期（眼部出现明显不适症
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2025-02-25

1. KnipeDM,HowleyPM.Fields Virology[M].6th ed.Philadelphia:LWW,2013.
2. 贾文祥.医学微生物学[M].北京:人民卫生出版社,2001:318.
3. GershonAA,GershonMD,ShapiroED.Live attenuated varicella vaccine: prevention of varicella and of zoster[J].J Infect Dis,2021,224(12):Suppl 2-S387.S397DOI:10.1093/infdis/jiaa573.
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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

史一、姚亚男

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