术后肠梗阻

1、手术刺激引起神经反射：腹部手术时，皮肤、肌肉和腹膜切口通过内脏传入神经引起神经反射，该信号激活消化道方向的传出神经，主要是交感神经，导致整个消化道瘫痪⁴；随着手术进一步进行，促肾上腺皮质激素被大量释放，导致迷走神经激活，进一步抑制肠道运动⁵。但这些通路在手术结束后就立即停止了。正常情况下，腹部手术后胃肠道的功能会依次恢复，但所需的时间长短稍有不同：小肠常在数小时内恢复蠕动：胃在 1-2 天内恢复活动；结肠在 3-5 天内恢复活动⁶，在术后肠梗阻患者中，肠道功能的恢复是由近端向远端进行的，而右半结肠的推进活动早于横结肠或左半结肠⁷。

2、术后肠道连续性破坏：在正常胃肠道生理状态下，肠道的节律活动是由 Cajal 间质细胞（interstitial cell of Cajal，ICC）启动的，ICC 启动肠道平滑肌的收缩活动，并沿着其在肠壁形成的细胞网络传播慢波电位⁸，通过与肠神经系统的协同作用共同调控肠道平滑肌节律性收缩。而结直肠的运动则似乎更多地受肠神经系统和外来神经系统（如交感神经和副交感神经）调节。肠道吻合等手术操作会破坏肠道的连续性，ICC 和肠神经系统的协同作用遭到破坏，导致肠道运动功能紊乱。

3、肠道神经胶质细胞激活：肠神经胶质细胞（enteric glial cells，EGC）是肠神经系统 的重要组成部分，通过与免疫细胞和其他细胞相互作用来共同维持肠道稳态，EGC 可分为四种亚型，其中肠黏膜神经胶质细胞（mucosal enteric glial cells，mEGCs）最为重要，mECGs 的功能涉及维持肠道屏障、调节免疫应答、调控神经内分泌信号传递等。肠道手术操作和腹腔镜手术中的高气腹压都会激活 EGC，将其转化为致病状态，导致 POI⁹。

尽管早期神经机制会抑制胃肠道活动，但随后的肠道炎症才是 POI 导致患者胃肠道功能障碍和住院时间延长的主要原因。近年来，对于 POI 治疗的研究主要集中于免疫和炎症反应方面，巨噬细胞和 MC 作为 POI 炎症机制的关键组成部分，是研究的焦点所在。

1、肠道常驻巨噬细胞：手术操作会激活肠道巨噬细胞，尤其是位于肠黏膜肌层的肠道常驻巨噬细胞，再通过一系列炎症级联反应促进 POI 的发展。肠道常驻巨噬细胞能够释放肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）¹⁰、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）¹¹、单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）¹²、趋化因子（C-X-C 基序）配体-1（C-X-C ligand-1，CXCL-1）¹³等促炎因子和趋化因子有助于白细胞募集而促进肠道炎症反应。同时，肠道常驻巨噬细胞诱导一氧化氮（NO）等活性物质生成，抑制肠道蠕动¹⁴。

2、中性粒细胞：除了能释放大量活性氧和中性粒细胞外陷阱（neutrophil extracellular trap，NET）外¹⁵，中性粒细胞还能产生趋化因子 CXCL-8、IL-17、IL-10 等细胞因子，促进其他免疫细胞的募集和活化¹⁶。同时，其他免疫细胞也能够产生趋化因子和细胞因子进一步促进中性粒细胞的浸润。

3、树突状细胞：在 POI 中，树突状细胞通过分泌 IL-12 作用于 T 细胞，主要是辅助性 T 细胞-1（Th-1），刺激巨噬细胞，从而对 POI 产生更深远的影响¹⁷。

4、肥大细胞（mastcell，MC）：在肠道多分布在黏膜层和黏膜下层，MC 功能与固有免疫和适应性免疫、神经源性炎症和肠屏障功能障碍等都有关¹⁸。MC 的激活与 POI 有关。

5、T 淋巴细胞：CD4+辅助性 T 细胞，尤其是 Th1 细胞，是 POI 发生发展的关键因素¹⁹。手术操作后，Th1 细胞被 IL-12 激活，释放大量干扰素-γ 等细胞因子，并随后通过促使巨噬细胞分泌 NO 来促进 POI 炎症反应的进展。此外，活化的 Th1 细胞可以随血液循环迁移到未手术的肠段，使得肠道运动障碍的范围向外扩散。

围手术期的药物治疗也对患者的胃肠功能产生显著影响。麻醉镇痛药物会提高 POI 的发病率，这一点是非常明确的。阿片类药物已经是公认的可能引起 POI 并使 POI 时间延长的药物。阿片类药物的镇痛特性是由对中枢神经系统的直接作用引起的，而它们的胃肠道不良反应是由外周 μ 阿片受体的激动引起的²⁰。这些受体的激活会抑制乙酰胆碱从神经末梢释放，从而增加平滑肌张力并损害肠道蠕动。肠道系统的 μ 受体是影响胃肠道的主要载体。阿片类药物导致 POI 的机制之一是抑制肠道神经活动，抑制 NO、乙酰胆碱等物质分泌，这抑制了肠道推进运动，并导致肠梗阻主要的临床表现。