病毒性脑炎

肠道病毒是引起中枢神经系统尤其是脑膜炎感染的主要病原菌，占 10%～20%。主要包括新型肠道病毒（new enterovirus）、柯萨奇病毒（coxsackievirus，CV）、脊髓灰质炎病毒（poliovirus，PV）、艾柯病毒（echovirus，ECHOV）等 4 种，以前两者为主。近年来，手足口病合并中枢神经系统感染大多数病原体为 CV-A16 或肠道病毒 71 型（EV-71），特别是 EV-71 病毒感染，病情进展迅速，且死亡率高，可造成肺水肿、脑干脑炎及呼吸衰竭等严重并发症³。

1、据报道，肠道病毒 71 型（entervirus-71，EV-71）是我国 VE 和脑膜炎主要的致病因素，其死亡率较高，可造成严重的脑干脑炎⁴。

2、柯萨奇病毒：CV 分为两个组，包括 A 组的 24 个血清型和 B 组 6 个血清型，各型别之间无交叉免疫性，所以同一患儿可多次发病，该病毒可造成脑膜炎、神经炎、小脑共济失调等²。

3、PV 潜伏期一般为 7～14 d，易发生在夏秋季节，其临床表现为非特异性发热、无菌性脑膜炎以及麻痹性脊髓灰质炎等。

4、ECHOV 总共发现 34 个血清型，ECHO30 型及 6 型是在我国目前流行的菌株。

包括乙型脑炎病毒、登革病毒、西尼罗河病毒、靴雪野兔病毒、圣路易脑炎病毒、东方马脑炎病毒、西方马脑炎病毒、波瓦生病毒、科罗拉多蜱传热病毒等，其传播方式为昆虫或节肢动物的叮咬。

1、乙脑系虫媒病毒性脑炎中最常见的，但近 20 年以来，由于我国环境卫生的改善和预防接种的展开，此病发病率较前明显减少。

2、西尼罗河病毒引起的脑炎起病较急，常伴有高热、意识障碍、头痛、迟缓性瘫痪等症状。截止到目前，我国还没有发现有西尼罗病毒引发疾病的报道⁵。

3、靴雪野兔病毒主要发生在美洲，其抗体是在我国广东患脑炎患者中发现的。

4、圣路易脑炎病毒目前仅局限分布在美洲，曾在巴西圣保罗的西北地区暴发流行过，感染该病毒的绝大部分患者表现为亚临床症状，其中大多数患者轻微，但儿童若感染该病毒其病死率很高。

该组病毒主要包括单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）、EB 病毒（EpsteinBarr virus，EBV）、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）和水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）。疱疹病毒性脑炎具有病死率高、预后差及后遗症严重的特点，所以早期诊断是其治疗成功的关键。

如腮腺炎病毒、风疹病毒、某些腺病毒、麻疹病毒、狂犬病病毒、逆转录病毒及阮病毒等均可引起 VE 的发生。此外，还有博尔纳病毒以及版纳病毒等，研究发现博尔纳病毒与人类神经精神疾病的发生紧密相关¹。

肠道病毒是引起中枢神经系统感染常见的一种病原体。

1、EV-71 病毒感染可导致中枢及周围神经系统的炎症反应，研究发现中枢神经系统组织（脑干及脊髓区域）感染 EV-71 后可发现 EV-71 病毒颗粒，且有中性粒细胞样炎症细胞渗出，由此可看出炎症反应和 EV-71 病毒感染之间存在密切相关性⁶。病毒可侵犯中枢神经系统，影响交感神经中枢的调节，导致颅内压急剧增高，致使机体处于过度应激状态，同时启动交感神经瀑布式反应，使得大量儿茶酚胺释放显著增加，这是导致神经源性肺水肿及心力衰竭的主要发病机制。

2、病毒也可直接侵犯组织细胞导致异常免疫反应，刺激机体产生炎症细胞因子如肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-10、IL-13、干扰素（interferon，IFN）等，这些升高的细胞因子可以诱发神经细胞凋亡进而导致一系列严重神经系统并发症。

3、研究发现，EV-71 病毒感染诱发中枢神经系统炎症反应可能与补体（C3aRl、ClqR、DAF、C4a）激活有关⁷。Shih⁸ 等研究发现 EV-71 病毒感染人神经细胞 SF268 后，C3aRl、ClqR、DAF、C4a 等补体分子表达明显升高。

1、流行性乙型脑炎病毒又称日本脑炎病毒（Japanese encephalitis virus，JEV），是一种嗜神经性病毒，易造成中枢神经系统疾病及并发症。携带病毒的蚊虫叮咬人体后，病毒释放入皮下组织，在体内扩增后，进入血液循环形成病毒血症，突破血脑屏障侵入中枢神经系统而致病。JEV 通过诱发炎症介质的释放使神经元细胞死亡，并且还进一步调节细胞因子或趋化因子产生细胞的活化和迁移，最终破坏血脑屏障导致脑炎的发生⁹。巨噬细胞移动抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）是一种介导广泛免疫炎症反应的细胞因子，其在脑炎早期的免疫及晚期炎症过程中发挥非常重要的作用。

2、感染西尼罗病毒后经扩增繁殖形成短暂的病毒血症，随之病毒侵入中枢神经系统及外周淋巴结而导致靶器官受损，是病毒对神经元的直接损害和宿主细胞毒性免疫反应共同作用的结果。

该病的发生可能不仅与病毒特定的结构特点有关，还与宿主对病毒的耐受力和抵抗力有关。

1、HSV-1 神经毒性因子 ICP 34.5 的作用受到广泛关注，其是由 HSV 的 γ1 34.5 基因编码的一个病毒蛋白，对于 HSV-1 的体内复制至关重要。蛋白激酶（PKR）是真核细胞起始因子 2a（elF2a）蛋白激酶扩展家族的成员之一¹⁰。Cassady¹¹ 等研究发现 ICP 34.5 能拮抗宿主 IFN 诱导的 PKR，从而调节病毒神经毒力。

2、在 HSE 发病机制的研究中发现，中枢神经系统中可能存在病毒特异性受体、基因组的特定序列及编码的特定产物等，各方面因素决定了病毒的嗜神经性和神经毒力，当机体免疫功能下降时可引起神经节内潜伏的病毒激活、表达及活化，故在 HSE 的发病机制中免疫因素起着双重作用。

3、凋亡与抗凋亡机制在 HSE 中同样发挥重要作用。大量的研究结果证明，病毒 LAT 基因在 HSV-1 潜伏感染的建立、维持和再激活中都扮演着重要的角色。HSE 的另一重要损伤机制是氧化损伤，有研究发现 NO 参与了 HSE 的氧化损伤¹²。

HSE 可发生于任何年龄，呈散发性，无明显的季节性和地域性特征，少数患者可有口唇疱疹病史。HSV 可分为 HSV-1 型和 HSV-2 型，95% 的 HSE 由 HSV-1 引起。

EBV 所致的脑炎占急性病毒性脑炎的 5%～18%，近年来该病毒所导致的亚急性或者轻型脑炎应给予重视。EBV 感染所致的脑炎大多呈自限性，一般不留后遗症，预后良好。

CMV 感染所致的脑炎较少见，主要发生在免疫功能缺陷或低下的患儿，这也是引起儿童听力受损最常见的感染因素之一。

在成人 CNS 病毒感染中，VZV 的发生率位居首位，超过 HSV-1。研究发现小儿 VZV 所致的脑炎发病率呈逐渐下降趋势，目前以老年人群发病为主，60～80 岁老年人多见。

人与多种牲畜、禽鸟类均可感染乙脑病毒，猪是乙脑病毒的主要传染源，经蚊虫叮咬传播。

鸟类为其主要的贮存宿主，经蚊传播，人群普遍易患。2004 年以来在我国新疆地区曾发生小范围流行。

猪是 PRV 的自然宿主之一，可引起猪的出血坏死性脑炎。2016 年以来采用病原体 mNGS 技术的系列研究发现，PRV 可以跨物种传染给人类，导致 VE 与眼内炎¹³。患者主要为从事生猪产业并有病猪接触史。

经蜱传播，每年 5—7 月为发病高峰期，多见于林区、丘陵地带，河南、山东、江苏、河北、辽宁等地均有发生¹⁴。

在鸟类和哺乳动物中广泛存在，主要通过“粪-口”途径传播，可引起胃肠道疾病。

以大脑灰质神经元受累为主，包括边缘性脑炎、基底节脑炎、弥漫性脑炎等类型。

炎症主要累及脑和（或）脊髓软脑膜、蛛网膜乃至神经根。

脑实质与脑膜均受累。

脑实质与脊髓均受累，脑脊膜也可同时受累。

炎症累及脑膜血管或者其他脑血管。

为局灶性或者多灶性的慢性炎症。

以脑白质和髓鞘受累为主的炎症。区分脑炎临床综合征是临床定性（病因）诊断与鉴别诊断分析的基础，不同的临床综合征对应不同的病因（表 1）¹⁶。