蝇蛆病

即使是在非流行国家，蝇蛆病也是一种重要的疾病，是第四常见的旅行相关皮肤病⁶，占到了所有旅行者医疗问题的 8%-12%⁷。在包括人类在内的哺乳动物中，双翅目幼虫能够以宿主的活体组织或坏死组织、宿主体液或是摄入的食物为食，可以造成对宿主的各种侵袭，具体取决于侵袭的部位以及幼虫与宿主的关系⁸。

（1）人肤蝇

在美洲，人肤蝇是最有经济学意义的疽蝇，也是蝇蛆病最常见的原因。人皮蝇侵袭有不同的称呼，包括 tórsalo、美国牛蝇、热带肤蝇等⁹。人肤蝇具有独特而复杂的生活史。

1）虫卵附着在吸血媒介蚊虫的腹部，这种传播途径称为携播^10-11。蝇蛆也可以在枝叶上产卵。1 周后，当蝇蛆靠近温血动物时，热量诱导幼虫孵化，它必须在 20 天内抓住宿主。幼虫成功后就会离开虫卵，一龄或第 1 龄幼虫（图 3）侵入皮内，但不引起疼痛，有些患者可能会出现瘙痒的感觉。

2）之后，蝇蛆穿透并进入真皮，形成典型的疖样病变，每个丘疹仅有 1 条蝇蛆。虫体在 5-10 周内进入二龄期（第 2 龄），最终进入三龄期（第 3 龄），在此阶段蝇蛆会在夜间或清晨离开宿主，在土壤中化蛹¹²。

（2）嗜人瘤蝇

人们最常在雨季被寄生，此时天然的森林宿主靠近人类村庄。

1）嗜人瘤蝇侵入皮内时患者通常无症状，但虫体刺入的皮肤区域会在被侵袭后出现长达 2 天的轻微瘙痒。几天后，患处出现淡红色丘疹，完全形成时呈疖肿样外观。皮损周围的组织会在 6 天内发生强烈的炎症反应。有些病灶可能会在中心形成脓疱，类似于脓皮病¹³。病灶数量非常多时，多个疖肿可能会融合形成大的斑块¹⁴。疖肿样皮损可能会渗出透明液体，偶尔带有血液或是幼虫排泄物。8-12 天后，成熟的三龄蝇蛆离开宿主。

2）一旦幼虫发育至三龄期，有时可以在中心孔处看到幼虫尾部的气孔。嗜人瘤蝇的分泌物可能出现结痂、异味或是化脓，也可能呈浆液血性¹⁵。存在多个病灶时更可能出现其他毒血症的相关表现，如区域淋巴结病或不适¹⁶。

（3）疽蝇属

疽蝇属是北美洲人皮肤和眼蝇蛆病的本土兼性致病蝇种¹⁷。皮肤蝇蛆病占所有疽蝇属蝇蛆病的 85%，其中 20% 能够产生游走性皮疹¹⁸。该病多见于儿童，累及面部、头皮、颈部、肩膀或胸部，好发于夏季、8-10 月¹⁷。

移行性蝇蛆病也称匍匐型蝇蛆病，发生于双翅目蝇蛆在皮肤内无目的地经虫洞移行时，此时会形成移行性皮损。人类是这些蝇种的偶然宿主，这些蝇种无法在人类的皮肤内完成其生命周期。皮蝇属可以在人类的皮肤内模拟其幼虫发育过程，但不会蜕变成完全成熟的三龄幼虫。胃蝇属很少在一龄期后继续发育，但曾从新生儿病例中取出过二龄幼虫¹⁹。迁移型蝇蛆病的致病蝇种如下：

（1）胃蝇属

肠胃蝇是人迁移性蝇蛆病最常见的原因。处理动物相关工作时可能发生感染，尤其是手接触马前驱部位后²，且一年四季均可发生¹⁷。偶尔雌蝇可直接产卵¹⁹。

（2）皮蝇属

据报道，皮蝇属蝇蛆病发生于蝇蛆病在家牛和牦牛中流行的地区，好发于农场儿童和从事牛相关工作的人群。人蝇蛆病多发于冬季，呈季节性流行¹⁷。人蝇蛆病输入病例已有报道²⁰。中国报道的人牛皮蝇蛆病患病率最高，在农民中为 0.4%-7%²⁰。英国、爱尔兰和丹麦已根除了牛皮蝇蛆病，这些国家的人感染数量已大幅减少²¹。人牛皮蝇蛆病最常由牛皮蝇和纹皮蝇导致。这些蝇种在人体毛发上产卵后，或者是被感染动物的皮毛上新孵化的幼虫接触了人的手或裸露的手臂后，可能致病。中华皮蝇、驯鹿皮蝇和鹿皮蝇也与迁移性人蝇蛆病有关^20,22。中华皮蝇可导致迁移性病变，伴疼痛性肿胀、淋巴结肿大和嗜酸性粒细胞增多²⁰。

（1）致病菌种

蝇类幼虫侵袭哺乳动物宿主的开放性伤口时，就会发生伤口蝇蛆病。这种侵袭可能由兼性或专性寄生虫导致。

1）在全球范围内，专性人伤口蝇蛆病最常由新世界螺旋蝇、蛆症金蝇和黑须污蝇导致。家蝇科、丽蝇科和肉蝇科（也称家蝇）中的很多蝇种都可能引起兼性伤口蝇蛆病。一项研究发现，美国 87% 的人伤口蝇蛆病病例由丽蝇科导致，其中包括丝光绿蝇和伏蝇²³。新世界螺旋蝇是巴西 66 例蝇蛆病病例中（62.1%）³和阿根廷 17 例病例²⁴中最常见的致病蝇种。

2）伤口蝇蛆病的其他致病蝇种包括人皮蝇²⁵、家蝇²⁶、大头金蝇³、红头丽蝇²⁷、丝光绿蝇²⁴、白头裸金蝇³、伏蝇²⁸、黑口利麻蝇²⁹、铜绿蝇^3,30和 Sarcodexia lambens³。

（2）易感因素

当蝇类在坏死、出血或充满脓液的病灶中产卵时，最常引起伤口蝇蛆病（图 6 和图 7）。含碱性分泌物（pH 值为 7.1-7.5）的伤口对绿头苍蝇尤其有吸引力³¹。存在坏死也是一项重要影响因素³。

1）在存在开放性伤口的情况下，卫生状况差和社会经济地位低是人伤口蝇蛆病最重要的易感因素³。老年人、精神病患者、酗酒者及其他不能自理的患者如果得不到周到的医疗和生活照护，尤其是无法赶走蝇类不让其产卵或产幼虫的患者，也很容易发生伤口侵袭³²。视力不佳的个体可能注意不到蝇蛆病。人类自然灾害也是伤口蝇蛆病的一项易感因素³³。

2）皮肤病也是蝇蛆病致病蝇种的一项易感因素，最重要的是有溃疡的病变，其次是存在角化过度³。与蝇蛆病相关的皮肤病包括神经性溃疡³、银屑病³⁴、脂溢性角化病³⁵、甲真菌病³⁶、血管供血不足溃疡、皮肤 B 细胞淋巴瘤（图 6 和图 7）、基底细胞癌（图 8）、脂肪水肿²⁶、带状疱疹³⁷、坏疽性口炎³⁸、丝虫淋巴水肿、尖锐湿疣³⁹、痔疮⁴⁰、麻风³、虱病和脓疱病^3-4。

（3）感染特征

1）世界螺旋蝇和蛆症金蝇

新世界螺旋蝇和蛆症金蝇引起的蝇蛆病一般伴有剧烈疼痛。感染后形成海绵状病变，因此很难一次就能取出幼虫，而这又会导致情况更加危急。只要存在幼虫，就能观察到恶臭的血性分泌物²³。雌虫通常在伤口上或附近产卵。孵化后，幼虫开始进食，引起组织广泛破坏和血性分泌物²⁴。病灶周围组织肿胀，皮下被吃空（图 6-8）。幼虫离开坏死组织时引起的组织侵袭和局部破坏——幼虫越成熟，侵袭性通常越强——可引起明显的局部疼痛和继发性细菌感染⁴¹。

2）黑须污蝇在将一龄幼虫产在伤口后开始侵袭，这些幼虫立即开始以宿主的皮肤或皮下组织为食，造成严重损害。这些伤口对雌虫的吸引力越来越大，从而吸引更多的蝇类将其幼虫产在此处⁴²。最终导致超过 1 只雌虫产下幼虫而造成严重侵袭。与兼性蝇种相比，黑须污蝇能够侵袭无易感因素的个体⁴³。寄生虫侵袭好发于夏季，该时期有利于蝇类的生物进化。

（1）眼蝇蛆病

1）外眼蝇蛆病

外眼蝇蛆病是指蝇蛆侵袭至眼的浅表组织。结膜蝇蛆病是最常见的眼蝇蛆病。外眼蝇蛆病主要由羊狂蝇引起，正如预期的那样，病例通常发生在北半球和南半球纬度较低地区的秋季，尤其是农村地区。大多数病例发生在地中海盆地和中东^44-49。其他蝇种也可引起外眼蝇蛆病，包括紫鼻狂蝇⁵⁰、人皮蝇^51-55、蛆症金蝇⁵⁶、绿蝇属⁵⁷和疽蝇属⁵⁸。

2）眼内蝇蛆病

蝇幼虫可见于前眼节、玻璃体腔和视网膜下间隙⁵⁹。幼虫进入眼的部位通常不明显；这些幼虫可能穿透巩膜移行到眼内。

3）眼眶蝇蛆病

其致病蝇种与伤口蝇蛆病相同，因蝇类的地理分布而异。

（2）耳鼻喉（ear-nose-throat，ENT）蝇蛆病

1）口腔蝇蛆病

①致病菌种

已报道的致病蝇种包括新世界螺旋蝇^60-65、黑须污蝇⁶⁶、家蝇^67-68、蛆症金蝇⁶⁹、羊狂蝇⁷⁰、牛皮蝇⁷¹、驯鹿皮蝇⁷²、家蝇⁷³、肠胃蝇⁷⁴和红头丽蝇⁷⁵。

②危险因素

相关因素包括口腔卫生不良^68,76、酗酒⁷⁷、衰老⁶²、严重口臭⁶⁰、牙槽口⁷³、化脓病变、牙龈疾病、创伤、心智低下^62,78和长期保持张口⁷³。婴儿盾波蝇侵袭乳房的母亲对进行母乳喂养，可导致婴儿的上下唇和身体其他部位出现幼虫⁷⁹。卫生条件差是最重要的危险因素，几乎所有病例都存在这种问题⁶⁶。在下颌前牙或上颌区域的病变中，口腔病变可能是由于直接侵袭⁶⁰。下颌磨牙区颊侧龈侵袭提示传播途径有可能是摄入污染食物⁶⁶。

2）耳蝇蛆病

耳蝇蛆病包括外耳和/或中耳侵袭。虫卵或幼虫产于耳腔周围。

①致病菌种

耳蝇蛆病最重要的致病蝇种包括新世界螺旋蝇^24,80-81、黑须污蝇^82-87、蛆症金蝇^88-91、大头金蝇⁹²、麻蝇属^93-97和肥须利麻蝇⁹⁸。

②危险因素

a.外耳道增宽可能有利于该过程⁸⁷。

b.该病通常见于 10 岁以下儿童或虚弱者^93,97,99-101。

c.在能自由移动的健康患者中，慢性耳漏是耳蝇蛆病的一项危险因素^101-103。双侧疾病例外^82,101。

3）鼻蝇蛆病

鼻蝇蛆病是指患者睡觉期间蝇类直接在鼻腔内或附近产卵，从而侵袭鼻腔。

①致病菌种

已报道的致病蝇种包括新世界螺旋蝇¹⁰⁴、蛆症金蝇¹⁰⁵、羊狂蝇^106-108、黑须污蝇、丝光绿蝇¹⁰⁹、黑腹果蝇¹¹⁰和红头丽蝇¹¹¹。

②危险因素

a.患者直接吸入蝇蛆的情况已有报道¹¹⁰。

b.除老年外，社会经济地位低和营养状况差也是危险因素。

c.萎缩性鼻炎患者更常出现这种侵袭，因为萎缩性鼻炎可导致喷嚏反射减弱和鼻腔增宽；如今鼻衄和流涕很少与鼻蝇蛆病相关¹⁰²。

d.麻风患者缺乏打喷嚏反射、有无痛性破溃、萎缩性鼻炎以及手部畸形无法正确清洁鼻腔，因此更易发生这种侵袭^112-113。结核病和鼻硬结病也与鼻蝇蛆病有关¹¹⁴。

4）咽喉蝇蛆病

咽喉蝇蛆病主要由羊狂蝇引起，发生在与绵羊和山羊密切接触的人群中，在伊朗、意大利等流行国家，该病应被视为一种职业病。病例发生在 4-9 月。户外工作者突然出现症状。

5）气管造口部位蝇蛆病

这种蝇蛆病并不常见，病例报道较少¹¹⁵。已有院内感染的一些病例报道⁵⁹。

（3）泌尿生殖道蝇蛆病

泌尿生殖道蝇蛆病是指双翅目幼虫侵袭人泌尿生殖道。根据解剖学位置，可细分为外或内泌尿生殖道蝇蛆病。

1）外泌尿生殖道蝇蛆病

外泌尿生殖道蝇蛆病的临床、流行病学和昆虫学特征与疖肿型或伤口蝇蛆病相似，好发于女性。不穿内裤、宫颈癌¹¹⁶、使用尿道支架、有尿道分泌物和性传播疾病³⁹都是外泌尿生殖道蝇蛆病的特殊易感因素。

2）内泌尿生殖道蝇蛆病

一些较少见的蝇种与这类偶然蝇蛆病有关，例如，蛆症异蚤蝇¹¹⁷、Psychoda albipennis¹¹⁸、长尾管蚜蝇^119-120、普通酪蝇[^101,295、瘤胫厕蝇¹²¹、夏厕蝇^122-124和厩腐蝇¹²⁵。

肠道蝇蛆病是一种假性蝇蛆病或偶然蝇蛆病。

（1）致病菌种

与这种偶然蝇蛆病相关的致病蝇种包括夏厕蝇¹²⁶、麻蝇属、亮斑扁角水虻^56,127、厩腐蝇、蛆症异蚤蝇¹²⁸、长尾管蚜蝇¹²⁹、家蝇、伏蝇¹³⁰、铜绿蝇¹³¹和厩螫蝇¹³²。

（2）危险因素

1）社会经济地位低和卫生条件差是罹患此病的危险因素。可能与摄入被双翅目蝇幼虫污染的食物或水有关¹³²。供水可能是污染源¹³³。

2）雌蝇可能会在昏迷患者或是精神病患者的口周产卵，任何睡眠中的患者或是维持张口状态的患者也易于发生蝇蛆的胃肠道侵袭。

人气管肺蝇蛆病可能由马蝇¹³⁴、Alouattamyia baeri¹³⁵、Megaselia spicularis¹³⁶、疽蝇属^137-139和胃蝇属¹³⁴引起。

偶然性蝇蛆病或假蝇蛆病不属于解剖学分类系统，而是属于生态学分类系统范畴，是指双翅目在寄生宿主时不能完全发育的所有情况。在人类中，假蝇蛆病应作为解剖学分类系统的补充，如偶然性肠蝇蛆病。迁移性蝇蛆病也应视为假蝇蛆病，因为幼虫不能完成其生命周期。

（1）麻风

麻风在蝇蛆病高发的国家流行。这两种疾病的地理分布重合以及晚期麻风固有的典型损害导致此类患者容易发生蝇蛆病。蝇蛆病的所有致病蝇种都可累及麻风患者，流行病学存在地区差异，但已识别到了非典型的蝇种，包括绯角利麻蝇、美洲锥蝇和家蝇。此类患者的治疗相同。麻风患者也暴露于蝇蛆病最重要的危险因素，因此应同时采取预防和教育措施来防止侵袭。鼻蝇蛆病和伤口蝇蛆病是双翅目侵袭最常见的表现，但蝇蛆病在麻风患者中的实际发病率仍不清楚。

（2）脐带蝇蛆病

脐带蝇蛆病是罕见的人伤口蝇蛆病，但它是公认的动物蝇蛆病。新世界螺旋蝇是与脐带蝇蛆病有关的致病因子。继发于脐炎的脓毒症是一种可能的并发症。

（3）恶性伤口

尽管恶性伤口是伤口蝇蛆病公认的易感因素，但直到最近才开始报道恶性伤口蝇蛆病病例¹⁴⁰。恶性肿瘤患者中的蝇蛆病基本上都是由丽蝇科和麻蝇科导致的，其中最常见的是丝光绿蝇。蝇蛆病更常与开放性皮肤恶性肿瘤有关，如基底细胞癌和鳞状细胞癌。与蝇蛆病有关的其他恶性肿瘤有外分泌腺附件肿瘤¹⁴¹、血管肉瘤¹⁴²、喉癌¹⁴³、乳腺癌¹⁴⁴、Kaposi 肉瘤¹⁴⁵、成黑素细胞瘤¹⁴⁶、非霍奇金淋巴瘤¹⁴⁷和宫颈癌¹⁴⁸。

（4）针刺部位蝇蛆病

针刺部位蝇蛆病是治疗开放性骨折所用金属针引起的罕见并发症。

（5）院内蝇蛆病

对不能动和意识丧失、刺伤、脓肿引流、辅助呼吸和气管插管，或者黏膜持续暴露于分泌物导致的其他损伤的患者，需关注该问题。

1）昏迷和残疾患者特别容易发生蝇蛆病，已报道的病例类型包括伤口蝇蛆病¹⁴⁹、鼻和鼻咽蝇蛆病^{59,109,150-155}、口气管蝇蛆病¹⁵⁶、气管蝇蛆病¹⁵¹、眼蝇蛆病¹⁵⁷、针刺部位蝇蛆病¹⁵²、泌尿生殖道蝇蛆病¹⁵⁸、鼻胃管蝇蛆病¹⁵⁹和肠蝇蛆病¹⁶⁰。

2）考虑院内蝇蛆病时，需明确致病蝇种，以便认识双翅目习性和安排害虫根除计划。院内蝇蛆病公认的致病蝇种包括丝光绿蝇^{149,151-153,161-162}、蛆症异蚤蝇¹⁵²、麻蝇属¹⁶³、新世界螺旋蝇^150,154,164、美洲螺旋蝇^59,155,157和家蝇¹⁵⁸。