冠状动脉痉挛综合征

1、早在1845年，Latham提出冠状动脉痉挛（coronary artery spasm，CAS）可导致心绞痛。

2、1959年Prinzmetal等¹首先观察到一组与劳力性心绞痛不同的心绞痛患者，常于静息状态下发作，伴有心电图ST段抬高，命名为变异型心绞痛。此类患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致，从而提出了CAS的概念。该假说被后来的冠状动脉造影所证实²。

3、CAS是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（coronary artery spasm syndrome，CASS）。

1、目前缺乏总体人群的流行病学资料，现有资料均来自临床因胸痛怀疑CASS的高危人群。

2、日本一项多中心大型调查研究结果显示，在冠状动脉造影显示粥样硬化的胸痛患者中进行乙酰胆碱激发试验，阳性率达到43％³。

3、另一项韩国研究对冠状动脉造影显示无显著血管狭窄的胸痛患者进行乙酰胆碱激发试验，其阳性率为48％⁴。

4、国内报道在静息性胸痛且冠状动脉造影狭窄<50％的小样本人群中行乙酰胆碱激发试验，阳性率为75％⁵，提示我国可能是CASS的高发地区。

5、而近期发表的临床基本特征相似的921例高加索人的阳性率为33.4％⁶。

6、上述4项研究的阳性率差异较大，其原因可能主要与入选人群的基本特征略有差异相关。日本研究入选了所有胸痛患者，而韩国和中国研究则排除了劳力性胸痛患者，入选对象均为静息性胸闷、胸痛患者，属于CASS的高发人群，所以阳性率更高。

1、CASS的病因和发病机制尚未明确。

2、目前仅阐明了相关的危险因素

（1）其中肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使CASS风险增加3.2倍和1.3倍^7-8；

（2）使用含可卡因的毒品、酗酒亦是诱发CASS的重要危险因素³；

（3）冠状动脉粥样硬化和心肌桥⁹等则是CASS的易患因素，但冠状动脉粥样硬化相关的其他危险因素，如高血压、糖尿病，则在多数临床研究中未发现与CASS存在相关性^7-8。

3、目前研究提示，CASS的发生可能与以下机制相关。

（1）血管内皮细胞结构和功能紊乱，主要表现为一氧化氮储备能力降低，使内皮素/一氧化氮比值升高，导致基础血管紧张度增高，在应激性刺激时，内皮素分泌水平显著占优而诱发CASS¹⁰。氧化应激¹¹、炎症¹²等因素通过不同机制影响内皮细胞的结构和功能而参与CASS发生。

（2）血管平滑肌细胞的收缩反应性增高，在收缩性刺激因子作用下出现过度收缩，Rho激酶是主要的信号传导途径^13-14。

（3）自主神经功能障碍，目前倾向于认为CASS患者在非痉挛发作的基础情况下处于迷走神经活动减弱、交感神经活性相对较高的状态，从而使痉挛易感性增加。亦有研究认为，痉挛发生前交感和迷走神经的活性发生了逆转，迷走神经活性显著占优而诱发CASS¹⁵。

（4）遗传易感性^16-18，东亚CASS发病率远高于欧美，提示可能与遗传相关，已经明确与CASS相关的基因型变异包括内皮型一氧化氮合成酶的Glu298Asp、786T/C、894G/T、eNOS内含子4b/a、内皮素-1及酯酶C-δ1蛋白相关基因等。

1、微血管性痉挛：冠状动脉微血管痉挛是CASS的重要组成部分。

2、CAS与应激性心肌病

应激性心肌病又称心肌球形综合征（Tabotsubo心肌病），有报道在急性期观察到自然发作及慢性期由激发试验诱发的典型CAS性心绞痛或ST段抬高AMI，严重者发生心力衰竭或心原性休克，一般预后较好，数天后血流动力学和心电图恢复正常，多见于绝经期女性¹⁹。

3、其他相关的CASS

（1）介入手术诱发CASS

1）冠状动脉介入手术

①最易由导管、导丝刺激所诱发，常与操作粗暴有关，支架尤其是过大的支架置入后亦可诱发痉挛。

②术中发生的CASS以通过冠状动脉内注射硝酸甘油、硝普钠、地尔硫卓、维拉帕米等药物使之缓解，少数由支架诱发的CAS需要长期使用CCB等药物治疗²⁰。

③预防重在避免粗暴操作、减少器械对血管的刺激、导管进入冠状动脉后注射硝酸甘油、避免选择过大直径支架等措施。

2）非冠状动脉介入手术诱发CASS

①心律失常（尤其是心房颤动及左侧旁道）的射频消融²¹、房间隔缺损封堵术²²等均可能诱发CASS，表现为术中发生胸痛伴心电图ST段抬高及心动过缓，常见于下壁导联，机制可能与刺激冠状动脉及其附近组织或神经反射相关。

②一旦发生，应立即暂停操作、静脉注射阿托品并舌下含服硝酸甘油，伴有低血压者应快速补充血容量，必要时使用血管活性药物维持血压。

③应注意与心包穿穿孔进行鉴别。

3）迷走反射诱发CASS

①常见于经股动脉穿刺或压迫止血时，充分局部麻醉、避免大力压迫是最有效的预防措施.

②处理措施包括快速补充血容量、静脉注射阿托品及使用升压药物。

（2）甲状腺功能亢进伴发CASS

1）甲状腺功能亢进患者易伴发CAS性心绞痛²²，严重时甚至发生AMI，机制尚未阐明。

2）文献报道中许多患者是在使用胺碘酮治疗心律失常过程中发生，应提高警惕。

3）治疗措施主要是针对甲状腺功能亢进，在甲状腺功能未得到控制前应坚持使用CCB治疗。

（3）过敏反应诱发CASS

1）过敏反应诱发的CASS又称之为Kounis综合征 ²³ ，以过敏反应伴有心电图ST段抬高的急性冠状动脉综合征为特征，可发生于各种药物、食物等的过敏反应中。

2）发病机制可能与过敏反应时释放的组胺、白三烯等介质诱发痉挛相关，短暂的痉挛仅表现为心绞痛，痉挛持续不缓解者则发生AMI或心脏骤停。

3）治疗以糖皮质激素为主，在维持血压的同时使用硝酸甘油和CCB缓解CASS并预防再次发作。

（4）药物诱发CASS

常见的β阻滞剂，抗肿瘤药物如5-氟尿嘧啶、羟基脲、索拉非尼（Sorafenib）、卡培他滨（capecitabine）、奥沙利铂（oxaliplatin），治疗偏头痛的舒马普坦（surnatriptan），心脏负荷试验药物腺苷、多巴酚丁胺或多巴胺（尤其是使用β阻滞剂预处理后），阿片类药物及毒品等，应引起临床高度重视。