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H7N9禽流感

Avian influenza H7N9,H7N9

文献评审 2021-05-31·最新修订 2023-06-19
  • 查翔远审核专家
    感染科 南京医科大学附属江宁医院

基础知识

背景

禽流感病毒（avian influenza virus，AIV）是一 种人兽共患传染病病原体，归于A型流感病毒。水鸟和野禽是该病毒的天然宿主和主要基因储存库，水鸟和野禽体内的禽流感病毒可以直接或者间接地传播给其他宿主例如家禽、猪、马、貂、哺乳类动物和人类。禽类感染H7N9禽流感病毒呈隐形感染，无明显的临床症状，但人感染H7N9禽流感病毒则会引起严重的急性呼吸道疾病甚至死亡[3]，故H7N9禽流感病毒对人类的危害较大。

病原学

1、流感病毒属正粘病毒科，病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120 nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为18个H亚型（H1～H18）和11个N亚型（N1～N11）。禽流感病毒属甲型流感病毒属，除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要为H7N9禽流感病毒。
2、H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒。与H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。
3、禽流感病毒普遍对热敏感，加热至65℃ 30分钟或100℃ 2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。

发病机制

1、人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸α－2，6型受体（人流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液酸α－2，3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α－2，6型受体。H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α－2，3型受体和唾液酸α－2，6型受体，但H7血凝素与唾液酸α－2，3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。
2、H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP－10）、单核细胞趋化蛋白－1、白细胞介素6和8（IL－6, IL－8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。

流行病学

1、传染源
为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。
2、传播途径
呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。
3、高危人群
在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。
4、发病分布
（1）时间分布
目前，人感染H7N9禽流感已经历了4个流行季。
1）2013年3月，全球首次发现人感染H7N9禽流感病例。在同年7—9月共散发3例病例后宣告人感染H7N9禽流感第一波疫情结束。此次疫情中，共有134例患者，其中45例死亡1。
2）时隔3个多月，浙江于2013年10月14日又新增报告了1例H7N9禽流感患者，预示着人感染H7N9禽流感第二个流行季的到来，同时也说明了人感染H7N9禽流感会持续流行2。截至2014年9月，第二波疫情共报告303例患者，129例死亡病例，发病高峰集中于春节期间。
3）2014年10月至2015年5月，我国新增报告215例患者，其中100例死亡1。
4）2015年9月至2016年6月，又新增报告113例患者。
根据WHO报告3及文献4发现，人感染H7N9禽流感的发病曲线与人感染H5N1禽流感以及季节性流感类似，主要发生在冬春季，第一和第二个流行季发病比较集中，峰值也明显高于后两个流行季。由于H7N9禽流感存在明显的季节性，故建议在每年的冬春两季相关部门应该加强重视。
（2）地区分布
从2013年开始至今，疫情的地区分布呈现由中国东部逐渐往南部再往北部发展的趋势。
1）第一个流行季中的134例患者主要来源于上海、江苏和浙江等地，仅浙江地区在此次疫情中就报告了46例患者5。
2）第二个流行季的主要发病地区逐渐往中国南部迁移，广东省的疫情较为严重，仅2014年1月和2月期间，报告病例数就高达50例以上。
3）第二和第三个流行季的发病范围更倾向于往小城市和农村地区扩散1。
4）第四个流行季中，北部地区的疫情不断加重，同时被感染的范围也在逐渐扩大。
截至2016年6月30日，疫情最严重的浙江共报告218例H7N9禽流感患者，感染地在农村的患者比例逐年升高6，至第四个流行季中农村病例的比例明显高于城市。这可能与城市中活禽市场的关闭和农村中存在大量的散养家禽有关，提示我们在采取关闭城市活禽市场的同时也应该加强对农村地区散养禽的管理。
（3）人群分布
有调查显示，在未发生H7N9禽流感疫情的2012年1-12月间，涉禽职业人员血清样本中的H7N9抗体均为阴性7，这有力地说明了人群对H7N9禽流感病毒普遍易感。
1）H5N1禽流感病毒患者以青少年为主，中位数为26岁（P25和P75分别为19和25岁），且性别无明显差异8，而人感染H7N9禽流感患者以老年人为主，年龄中位数为61岁（P25~P75：48~73岁），男性患者比例（68.4%）高于女性（30.7%）4。
2）轻症病例、重症病例以及死亡病例的平均年龄分别为27.6岁、52岁以及62岁9，说明老年人一旦感染H7N9禽流感，其临床症状要比青少年更为严重，这可能与个体的免疫力有关。
3）深圳市的一项血清学调查结果显示，2013年5-12月，涉禽职业人群中的H7抗体阳性率从7.2%上升到14.9%10，说明加强职业人群的监测，管理好活禽市场，做好涉禽职业人员的防护工作十分必要。
4）上海等地出现的医护人员感染现象，提示做好患者的隔离和医护人员的防护工作也是很有必要的11。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①主要症状：肺炎为主要临床表现，常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴头痛、肌痛、消化道症状。②重症表现：持续高热（＞39℃）、呼吸困难、咯血痰，快速发展为ARDS、脓毒性休克、MODS。③轻症表现：仅发热伴上呼吸道感染症状。2、辅助检查：①实验室检查：包括血常规、血生化、病原学及相关检测（如核酸检测（首选）、甲型流感病毒通用型抗原检测、病毒分离）。3、诊断标准：①疑似病例：流行病学
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2021-05-31

1. WuP, PengZ, FangVJ, et al. Human Infection with Influenza A(H7N9) Virus during 3 Major Epidemic Waves, China, 2013-2015[J]. Emerg Infect Dis, 2016,22(6):964-972. DOI: 10.3201/eid2206.151752.
2. LiuB, HaversF, ChenE, et al. Risk factors for influenza A(H7N9) disease--China, 2013[J]. Clin Infect Dis, 2014,59(6):787-794. DOI: 10.1093/cid/ciu423.
3. World Health Organization. Influenza at the human-animal interface Summary and assessment, 5 April to 9 May 2016[EB/OL]. [2016-05-09]. http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/Influenza_Summary_IRA_HA_interface_05_09_2016.pdf?ua=1
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史一、张雯雯

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