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内外斜视（儿童）

文献评审 2021-07-22·最新修订 2022-12-16
  • 冯浩审核专家
    眼科 中国医科大学附属第一医院
  • 刘健审核专家
    眼科 浙江医院

基础知识

定义

斜视（strabismus）又称眼位不正，是眼视轴不平行的一种疾病，可以发生任一眼、任何方向，可分为水平（内、外）/垂直（上、下）/旋转/混合，先天性/获得性，隐性/显性，恒定性/间歇性，固定性/可变动性，具体取决于眼的注视位置和其他因素。

危险因素

发病风险

1、如果存在屈光参差和/或远视，儿童发展为斜视的风险更高，而且随着远视的增加，发展为内斜视的风险也更高1-3；早期的单侧视力差更多地与内斜视有关。
2、内斜视高危人群有：神经发育受损的儿童4-7；早产8-9；低体重儿10-11；阿普加评分低12；有颅面或染色体异常12-15； 胎儿期接触烟草或饮酒16；或有斜视家族史17-20。
3、过度的强直性偏斜、机械或眼眶因素21，严重的单侧或双侧视力丧失可能引起外斜视。
6、外斜视与早产、围产期并发症、遗传疾病、有害的产前环境（例如，母亲药物滥用和吸烟）、斜视家族史、女性、散光、近视和屈光参差有关1,22-24。

相关研究

1、一项对同卵和异卵双胞胎的大样本研究发现了内斜视具有遗传性的证据，而外斜视没有发现遗传相关性25。
2、一项研究观察了早产儿胎龄和出生体重对斜视的影响，发现极低体重儿（<2000 克）会增加患斜视的风险26；尽管两个因素高度相关，但在控制出生体重后，孕龄与斜视之间并无相关性。

流行病学

斜视在不同人群中的患病率估计为 0.8%-6.8%22-23,27-40。在美国，内斜视和外斜视的患病率相似；而在爱尔兰，内斜视患病率是外斜视的 5 倍；在澳大利亚，内斜视患病率是外斜视的 2 倍1,22,35；然而，在新加坡、日本中国，外斜视比内斜视更常见30,34,37,40-41。
1、内斜视的患病率会因年龄增长（例如，4-6 岁的患病率高于 6 - 11 个月的患病率）、中度屈光参差和中度远视而增加1,23。
2、外斜视发生在大约 1%的人群中，间歇性外斜视是报道最多的类型22-23,42-43。
3、美国一项基于人群的小样本回顾性队列研究发现，间歇性外斜视在女孩中的发生率是男孩的两倍44。
4、对婴儿期发病的外斜视儿童的临床研究发现，半数儿童有相关的眼部或系统异常19,45。

解剖学

图 1 眼外肌及神经支配
图片预览

眼外肌（见图 1）

人每只眼睛有 6 条眼外肌，肌肉协同作用使眼球在垂直、水平和旋转方向上运动。
1、内直肌负责内收；
2、外直肌负责外展；
3、上直肌和下斜肌都负责上转（向上垂直运动）；
4、下直肌和上斜肌都负责下转（向下垂直运动）；
5、上斜肌主要负责内旋；
6、下斜肌主要负责外旋。

支配神经（见图 1）

1、第 IV 脑神经（滑车神经）支配上斜肌；
2、第 VI 脑神经（外展神经）支配外直肌；
3、第 III 脑神经支配其余眼外肌。

神经支配肌肉原则46

1、配偶肌定律
双眼的配偶肌接受等量的神经支配，以保证双眼协调运动，故当右眼外直肌接受神经冲动使右眼外传时，左眼内直肌也接受等量的神经冲动使左眼内收。
2、神经交互支配定律
同一只眼成对的拮抗肌接受相反的神经支配47。故当右眼内直肌收缩使右眼内收时，其拮抗肌右眼的外直肌会相应的松弛。

分类48

隐斜视

指双眼有偏斜的倾向，但能够用融合能力代偿，维持眼位正位和正常的双眼单视。用人为的方法消除融合反射，分离双眼视觉后可检测出眼位偏斜。
1、水平隐斜视（内、外隐斜视）
2、垂直隐斜视（上隐斜视）
3、旋转隐斜视（内旋、外旋隐斜视）

内斜视

1、先天性（婴儿型）内斜视
出生后6个月内发病，斜视度数大；多数患者双眼视力相近，呈交替注视，多为轻度远视眼，戴镜无法矫正眼位；可有假性外展神经麻痹症状；可伴有下斜肌功能亢进、分离性垂直斜视（dissociated vertical deviation，DVD）和眼球震颤等症状。
2、共同性内斜视
（1）调节性内斜视
1）屈光调节性内斜视[正常调节性集合与调节比值（accommodation convergence/accommodation，AC/A）型]
多在2~ 3岁发病；发病早期可呈间歇性；多为中高度远视眼，戴镜矫正后眼位正，可伴有弱视，AC/A值正常。
2）非屈光调节性内斜视（高AC/A型）
多在1~ 4岁发病；多为轻度远视眼；看近斜视度数明显大于看远，AC/A值高。
3）部分调节性内斜视
戴镜后斜视度数减小，但不能完全矫正眼位。
（2）非调节性内斜视
1）基本型
看近与看远斜视度数相近。
2）集合过强型
看近斜视度数大于看远，AC/A值正常。
3）分开不足型
看远斜视度数大于看近。
（3）微小内斜视
（4）周期性内斜视
（5）急性共同性内斜视
3、继发性内斜视
（1）外斜视手术后
（2）知觉性内斜视
4、非共同性内斜视
（1）麻痹性内斜视
展神经麻痹
（2）限制性内斜视
高度近视性限制性内斜视、Duane眼球后退综合征、Moebius综合征、甲状腺相关眼病、眼眶爆裂性骨折等。
5、伴有眼球震颤的内斜视

外斜视

1、先天性外斜视
1岁内发病；斜视度数大且恒定。
2、共同性外斜视
（1）间歇性外斜视
幼年发病，外隐斜和外显斜交替出现，精神不集中或遮盖1只眼时可诱发显性外斜视。
1）基本型
视远与视近的斜视度数相近。
2）分开过强型
看远斜视度数大于看近（≥ 15△）。遮盖1只眼30~ 60 min后，看远斜视度数仍大于看近。
3）集合不足型
看近斜视度数大于看远（≥ 15△）。
4）类似分开过强型
与基本型相似，但遮盖1只眼30~ 60 min后，看近斜视度数增大，与看远相近或更大。
（2）恒定性外斜视
3、继发性外斜视
（1）内斜视矫正手术后以及内斜视自发转变为外斜视。
（2）知觉性外斜视
4、非共同性外斜视
（1）麻痹性外斜视
动眼神经麻痹
（2）限制性外斜视
Duane眼球后退综合征、先天性眼外肌纤维化（位于染色体 11q13 的 ARIZ 基因突变所致的常染色体隐性遗传病）等。

A-V型斜视

A-V型斜视是指水平斜视存在垂直方向非共同性，向上和向下注视时水平斜视度数有明显变化，主要病因为斜肌功能异常。依据双眼上转25°、下转25°和原在位的斜视度数分为以下类型。
1、V型外斜视
向上注视斜视度数大于向下注视（≥15△）。
2、V型内斜视
向下注视斜视度数大于向上注视（≥15△）。
3、A型外斜视
向下注视斜视度数大于向上注视（≥10△）。
4、A型内斜视
向上注视斜视度数大于向下注视（≥10△）。

垂直旋转性斜视

垂直斜视多为非共同性斜视。
1、上斜肌麻痹
（1）先天性上斜肌麻痹
（2）后天性上斜肌麻痹
2、外旋转性斜视：主要见于后天性双侧滑车神经麻痹
3、下斜肌功能亢进
4、上斜肌功能亢进
5、下斜肌麻痹：临床少见，多单眼发病。
6、单眼上转不足（双眼上转肌麻痹）
7、限制性垂直性斜视：甲状腺相关眼病、眼眶爆裂性骨折等。

特殊类型斜视

1、分离性垂直斜视（dissociated vertical deviation，DVD）、分离性水平斜视（dissociated horizontal deviation，DHD）、分离性旋转斜视（dissociated torsional deviation，DTD）
2、间歇性外斜视合并调节性内斜视
3、先天性眼外肌纤维化
4、Duane眼球后退综合征
5、Moebius综合征
6、Brown综合征
7、甲状腺相关眼病
8、慢性进行性眼外肌麻痹
9、重症肌无力
10、眼眶爆裂性骨折

中枢性麻痹性斜视

中枢性麻痹性斜视分为核性、核间性和核上性。

眼球震颤

诊断

诊断要点：1、临床表现：①内斜视：a）调节性内斜视多见于1-8岁儿童，伴远视＞2.00D；b）特发性婴儿型内斜视6个月内发病，恒定偏斜，可伴交叉注视、弱视（17%-50%）及眼球运动异常；c）Duane综合征为先天性，分I-III型，特征为内转时眼球后退、睑裂变小，可伴斜颈；d）外展神经麻痹致内斜视，伴水平复视、外展受限；e）知觉性内斜视继发于严重视力损害（如白内障、视网膜母细胞瘤）。②外斜视：a
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2021-07-22

1. Joint Writing Committee for the Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease Study and the Baltimore Pediatric Eye Disease Study Groups. Risk factors associated with childhood strabismus: the Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease and Baltimore Pediatric Eye Disease Studies. Ophthalmology 2011;118(11):2251-61.
2. Dobson V, Sebris SL. Longitudinal study of acuity and stereopsis in infants with or at-risk for esotropia. Invest Ophthalmol Vis Sci 1989;30(6):1146-58.
3. O'Connor AR, Stephenson TJ, Johnson A, et al. Strabismus in children of birth weight less than 1701 g. Arch Ophthalmol 2002;120(6):767-73.
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