妊娠和产褥期脓毒症

1、脓毒症定义为“宿主对感染反应失调导致危及生命的器官功能障碍”，根据序贯器官功能衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）≥2分诊断脓毒症。

2、脓毒症休克指经过充分液体复苏治疗后仍需要升压药维持平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）≥65 mmHg和血清乳酸水平＞2mmol/L；感染性休克定义为“伴有足以引起死亡率增加的持续循环（和）细胞代谢紊乱的脓毒症”。

在全球范围，大约11%的孕产妇死亡是由感染引起，而脓毒症是感染导致孕产妇死亡的必经过程，位列孕产妇死亡病因的前5位^1-3。

1、脓毒症是美国和英国孕产妇死亡的主要原因，也是孕产妇入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）的主要疾病^4-5。

（1）在美国，妊娠期及产褥期脓毒症占4/万～10/万¹；

（2）Kendle等⁶对美国分娩住院病例进行横断面分析，脓毒症发病率平均为2.4/万，年增长率为6.6%。

（3）美国孕产妇死亡率也是有所上升的，从1987年的7.2/10万上升至2013年17.3/10万，死亡的主要病因之一是脓毒症（占20.6%）^7-9。

2、在英国入住ICU的产科患者中，脓毒症占14.4%，感染性休克占10.6%，重度脓毒症死亡率为4.5%，脓毒症是孕产妇死亡的重要病因¹⁰。

3、在中国，入住ICU的产科患者占12.6%，其中5.3%为脓毒症¹¹。

4、撒哈拉以南的非洲是孕产妇死亡率最高的地区，最常见的死亡病因是产后脓毒症（30.9%）¹²。

1、脓毒症的感染来源大致可分为两大类，即产科因素与非产科因素。

（1）产科因素

1）在产前主要来自感染性流产和绒毛膜羊膜炎；

2）在产后来自子宫内膜炎和伤口感染。

（2）非产科因素

1）在产前主要来自泌尿系感染、肺炎和阑尾炎；

2）在产后主要来自泌尿系感染、肺炎和胃肠道感染。

2、引起脓毒症的微生物在多数孕产妇脓毒症研究中缺乏报道，最常见的致病菌为大肠埃希菌和A、B组链球菌等，且存在多种微生物混合感染的情况。脓毒症最常见的病因是绒毛膜羊膜炎（24.4%）、子宫内膜炎（23.2%）、肺炎（11.0%）、伤口感染（8.5%）、泌尿生殖系统感染（6.1%）、心内膜炎（3.7%）、肾盂肾炎（3.7%）、脑膜炎（2.4%）、与中心血流有关的（2.4%）、其他的（20.7%）、不明原因（7.3%）¹³。

1、脓毒症是宿主对感染反应失调导致的器官损伤，几乎所有系统器官都可能受累。

2、感染引起细胞因子释放，导致全身血管阻力降低和心输出量增加，有大致60%的脓毒症患者射血分数低于45%；

3、左心室顺应性缺失导致舒张压充盈减少和心搏出量减少，由低血压及继发于弥散性血管内凝血引起的微血栓引起组织缺血和功能障碍。

4、过度炎症反应引起白蛋白和液体外溢，导致血管内低血容量，而过量的液体复苏增加肺水肿的风险。

脓毒症主要由细菌感染引起。宿主的巨噬细胞表面Toll样受体4（tolllike receptor4，TLR4）识别细菌细胞壁磷脂多糖，导致细胞因子释放，后者激活凝血和炎症过程，引起血管内皮损伤、血管渗漏、循环衰竭和休克。脓毒症导致多器官或系统功能障碍甚至衰竭，包括中枢神经系统（精神改变）、心血管系统（休克）、肺（成人急性呼吸窘迫综合征）、肝（肝损伤或肝衰竭）、胃肠（麻痹性肠梗阻）、肾（肾损伤或衰竭）、血液（弥散性血管内凝血）和内分泌系统（肾上腺功能障碍和胰岛素抵抗增加）。组织缺氧通过无氧代谢引起乳酸升高^1,14-15。英国一项关于孕产妇重度脓毒症（646例）的研究结果显示，出现一个器官衰竭者为222例（34.4%）、两个器官衰竭为234例（36.3%）、大于或等于三个器官衰竭为189例（29.3%），其中心血管系统占73.5%（475例）、呼吸系统59.0%（381例）、代谢性酸中毒占53.4%（345例）、凝血10.1%（65例）；肾脏7.7%（50例）¹⁰。

图1为脓毒症的病理生理改变和临床表现示意图。

1、妊娠本身即可成为脓毒症的危险因素，可分为产前、产时和产后三类。

（1）产前因素包括初产、非白人种族、低收入、很少或根本没有产前保健、营养不良（包括肥胖）、贫血、糖尿病、慢性高血压和产后2周内应用抗生素；

（2）产时因素包括产程活跃期延长、胎膜破裂时间过长、宫口开全时阴道检查次数过多（＞5次）、使用产钳或负压吸引¹⁶，在分娩期间发生脓毒症的最重要的危险因素是紧急剖宫产^3,5；

（3）产后因素包括胎盘残留和与乳腺炎有关的并发症^4,17。

2、超过50%死于脓毒症的孕产妇患有一种或多种慢性并发疾病，包括慢性肾脏疾病、慢性肝病和充血性心力衰竭，除此之外，还与贫困、药物滥用、黑色人种和缺乏医疗保险等有关¹⁷；

3、脓毒症患者的产科并发症患病率比未患脓毒症孕产妇增加了10倍以上⁶，而肥胖是妊娠脓毒症的独立危险因素^18-19。