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外阴/阴道损伤

文献评审 2023-05-29·最新修订 2023-05-25
  • 孙瑜审核专家
    妇产科 浙江大学医学院附属妇产科医院

基础知识

概述

外阴/阴道损伤指各种原因导致的外阴或阴道的损伤。

病因

产伤

产伤是分娩时损伤导致阴道损伤最常见的原因，也是产后出血的主要原因之一，其发生率各家报道差异很大。初产妇的发生率明显高于经产妇1。
多因子宫收缩过强或产妇过度用力屏气，使产程进展太快，胎儿过大或头过硬、骨盆狭窄、会阴软组织异常等原因，阴道及会阴未能充分扩张，胎儿过快通过阴道娩出，造成阴道及会阴的撕裂伤；也与手术产及接产手法不当、缩宫素使用不当等相关，施行阴道助产手术如胎头负压吸引术、产钳术、臀位助产或牵引术等手术损伤造成阴道的严重撕裂伤。
由产伤而引起的单纯的阴道撕裂伤较少见，多由于施行胎头负压吸引术中操作不当，吸引器吸住阴道壁，牵引时造成阴道壁损伤，可呈横形或弧形撕裂。
阴道下段的损伤常伴有会阴撕裂伤，多因胎儿娩出过快或会阴保护不当所致。
产钳助产术或胎头过大时，引起阴道上段撕裂伤若延及阴道穹窿可伴有宫颈撕裂伤引起大量的出血，危及产妇生命。
出血几乎是在胎儿娩出的同时或娩出后立即有鲜血流出，亦可形成血肿。

性交损伤

由性交引起的外阴阴道损伤国内较少见，发生的部位多在后穹窿，而前穹窿少见，多环绕子宫颈呈横形或新月形，边缘整齐。因阴道血管丰富常出血不止，偶有穿破腹膜，引起腹腔内出血者。
正常性交所致裂伤
常见于以下几种情况：
哺乳期及围绝经期妇女，因体内雌激素水平低下，阴道黏膜弹性降低且组织脆弱，特别是后穹窿弹性差、壁薄，易形成环形裂伤，发生在产后第一次性生活时多见；
产后或阴道手术修补术后缝合过紧或瘢痕形成，导致局部组织弹性降低，阴道变短；
初次性交，缺乏性知识，或女方有恐惧心理不配合；
性交姿势不当；
暴力性交；
生殖器官发育不良、畸形；
男女生殖器互不适应；
阴道疾病如炎症、肿瘤等。
强奸、性虐待所致的创伤
强奸、性虐待所致的创伤对妇女危害极大，轻者可致外阴及阴道擦伤、红肿，尿路感染，阴道炎等，重者导致处女膜破裂大出血或会阴部广泛性裂伤、尿道前庭裂伤、膀胱裂伤、肛门撕裂伤等，引起严重的阴道出血及休克。肛内性交亦可导致肛门裂伤，甚至直肠阴道瘘。
青春期女性在小阴唇、尿道周围和阴道的损伤多于年轻成年女性。
青春期女性强奸受害者最常发生的生殖器损伤部位为宫颈（26.6%）、小阴唇（15.7%）、阴唇系带（15%）。
年轻成年女性强奸受害者最常发生的生殖器损伤部位为宫颈（22.3%）、阴唇系带（18.1%）、小阴唇（17%）2。

创伤性损伤

泌尿生殖道的创伤性损伤更多的是钝性损伤而非贯通性损伤。儿童比成人好动，自我保护意识差，由创伤引起的外阴阴道损伤比较常见。
骑跨伤
骑车、跨越硬的障碍物如栏杆或椅背、或由高处跌下外阴部碰在石块、铁器、凳角上，以致外阴部直接触及硬物时，均可引起外阴部软组织不同形式及不同程度的骑跨伤。
若为尖锐物体所伤，尚可导致外阴深部穿透伤，严重者可穿入膀胱、直肠或腹腔内。
器械损伤
多见于以下几种情况：
各种难产需行会阴侧切术、胎头吸引术及产钳助产术；
外阴、阴道及宫颈疾病采用电烙、激光、微波等物理治疗时损伤；
偶见于对无性生活史妇女行妇科双合诊或使用器械进行检查等。
个别非法堕胎者用器械或竹筷插入阴道，亦可引起阴道创伤及感染。
复合伤
车祸、踢打、戳伤、枪伤或刺伤等均可造成严重的复合伤，除盆腹腔内肝脏、脾脏、胃及十二指肠、膀胱等重要器官损伤外，头部、胸部亦常受伤，且常危及患者生命，外阴、阴道的损伤仅仅是复合伤中的一部分。
女性外生殖器外伤性损伤有 30%合并有泌尿道的损伤。
自残所致损伤
偶见于先天性无阴道患者，用刀剪自行切割，企图进行治疗而引起外阴、尿道、膀胱或直肠损伤。

药物损伤

在治疗妇科疾病或者非法坠胎时，可因剂量过大、用法不当或误用腐蚀性药物，而使外阴皮肤或阴道黏膜局部糜烂、破溃，形成溃疡，长期可形成粘连、挛缩，严重者可能出现生殖道瘘。

机械性损伤

主要见于子宫脱垂患者，阴道内放置子宫托过久；也见于幼女或精神病患者将异物放入阴道内、医源性异物的残留、经期卫生栓使用不当等。异物摩擦及持续压迫阴道软组织引起阴道损伤。
卫生栓（tempo）损伤
卫生栓导致的阴道溃疡时有发生，原因可能为
卫生栓放置位置不当引起压迫坏死。
使用者对卫生栓中除臭剂有过敏反应。
卫生栓中所含高吸附纤维素能改变阴道黏膜上皮结构，破坏细胞间桥，致使细胞间的间隙扩大和形成微溃疡。
异物残留
阴道异物残留多见于幼女或未成年妇女无意或由于好奇心将异物放入阴道；精神失常妇女将较大的异物放入阴道。
医源性异物是由于医务人员手术时遗留纱布、棉球或术后向患者交待不清所致，最常见的为宫颈活组织检查或会阴、阴道修补术后阴道内留置的纱布或棉球未及时取出或未全部取出所造成的阴道异物残留，压迫或继发感染引起损伤。
阴道异物可因行走、坐卧摩擦而损伤阴道黏膜，导致炎症、粘连，形成瘢痕挛缩，严重者异物可嵌顿在阴道或膀胱内。
子宫脱垂患者使用子宫托不当，长期不取出，阴道壁受压迫继发感染引起损伤；有阴道内放置异物或经阴道内上药治疗等病史，临床表现为阴道炎，分泌物明显增多，血性或伴恶臭，窥器检查或肛查可发现异物。
阴道水蛭咬伤
多见于 3~14 岁南方农村幼女，常在 5~9 月份炎热季节发病。发病前 1 小时有接触河、湖水史。

放射性损伤

主要见于妇科恶性肿瘤需要放疗的患者，由于放射源的照射，导致局部皮肤黏膜受到一定程度的损伤。其损伤程度与放疗剂量大小、面积大小、疗程长短及其对放疗的个体敏感性有关。

流行病学

性暴力所致损伤

国外外阴阴道损伤的报道多侧重于强奸所致的损伤与年龄的研究。强奸受害者生殖器损伤的总发生率为 62.8%，青春期女性和年轻成年女性差异无统计学意义，分别为 65.7%、58.5%。
据报道，在遭受性侵犯的受害者中，达 50%有女性外生殖器损伤。这些患者由于与其损伤相关的心理和情绪方面的苦恼，发病率较高。在美国，强奸占暴力犯罪的 5 - 10%，每 1000 个人中有 2.8 人被强奸。值得注意的是，达 30%的女性生殖器损伤患者同时有泌尿系统损伤。

创伤所致损伤

大约 10 - 20%的腹部创伤患者有泌尿生殖器外伤，男性受累者比女性受累者多 3 倍。

解剖学

阴道为内生殖器官的组成部分，为经血、性交及分娩的通道，若发生损伤常有阴道出血，失血量多时可导致休克，威胁患者生命安全。损伤范围大时可累及宫颈、会阴，严重时可有膀胱及直肠损伤。
阴道是由纤维肌性组织组成的管道结构，连接子宫和阴道前庭。
阴道前壁支撑膀胱下部和尿道。
阴道后壁的上部与直肠之间由腹膜会阴筋膜和腹膜（直肠子宫陷凹）隔开。
阴道壁粘膜为复层鳞状上皮，肌层薄，内含丰富的静脉丛和弹力纤维，故伸展性大，血循环极为丰富。
阴道由奇动脉供血，奇动脉是来自髂内动脉的子宫动脉的分支。其沿阴道前后壁走行。阴道静脉血由阴道静脉引流，汇入髂内静脉。
阴道淋巴管汇入髂内、髂外和腹股沟浅池。
阴道下段受阴部神经支配；阴道上段受 S2-S4 神经支配。

放射性损伤病理学

放疗过程中射线可直接作用于肿瘤细胞 DNA，导致 DNA 分子断裂、交叉、错配，引起细胞凋亡或坏死，也可以间接通过对人组织间液进行电离产生具有细胞毒性的自由基，进一步与生物大分子发生不可逆转的损害，从而抑制肿瘤细胞生长。然而，射线在杀伤肿瘤细胞的同时，也可造成机体正常细胞的损害，引起多种并发症。
对同一组织，以受到放射 3 个月为节点，可分为急性及慢性放射反应3。
急性放射反应
急性放射反应多出现于放疗期间，主要是由于细胞 DNA 损伤，细胞失去增殖能力而死亡或凋亡；其次，放射可激活多条细胞信号通路，多种细胞因子的过度表达促进了炎症的发展；水肿、炎性反应以及成纤维细胞分泌过量胶原蛋白导致纤维化。
急性放射反应可导致放疗中断或治疗计划修改，严重影响临床疗效。
晚期放射反应潜伏期较长，多数在治疗后 6~24 月，也有可能出现在治疗后 20~34 年，通常发生在组织结构比较稳定的器官，造成机体组织器官不可逆损伤4。
组织损伤
在女性盆腔肿瘤放疗过程中，阴道既是靶器官，也是危及器官，当放疗剂量达一定水平时，由于微血管病变，毛细血管丢失及微循环受损，导致继发性黏膜萎缩和阴道黏膜更易出血；纤维结缔组织内胶原蛋白的增加会导致阴道的缩短和收紧；可能发生溃疡、坏死和瘘管形成5。以上病理改变导致了阴道干燥、出血、缩短和狭窄等不良反应。
阴道菌群改变
在放疗所致阴道上皮细胞及组织黏膜坏死脱落，坏死组织的堆积也为阴道内细菌提供了滋生环境，从而加重了阴道内细菌感染。
阴道内正常菌群在放疗后遭受破坏，极易导致阴道感染和阴道粘连，而粘连进一步加重了阴道的缩短和狭窄。
接受放疗的宫颈癌患者如果不重视阴道护理，忽视阴道的轻微不良反应，同样也会导致已有的放射性损伤加重。
阴道各种不良反应均会导致性交困难，使宫颈癌生存患者的生活质量严重下降。

分级

美国创伤外科协会（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）阴道损伤分级

Ⅰ级：挫伤或血肿
Ⅱ级：浅表撕裂伤（仅黏膜受累）
Ⅲ级：深部撕裂伤（累及脂肪或肌肉）
Ⅳ级：复杂撕裂伤（累及子宫颈或腹膜）
Ⅴ级：损伤累及邻近器官（直肠、肛门、尿道、膀胱）

AAST 外阴损伤分级

Ⅰ级：挫伤或血肿
Ⅱ级：浅表撕裂伤（仅皮肤受累）
Ⅲ级：深部撕裂伤（累及脂肪或肌肉）
Ⅳ级：撕脱伤（皮肤、脂肪或肌肉）
Ⅴ级：损伤累及邻近器官（直肠、肛门、尿道、膀胱）

诊断

诊断要点：1、评估：①病史采集：关注性虐待或性侵犯史（需上报），记录损伤机制、失禁、麻木乏力等症状；肉眼血尿或尿道口出血提示泌尿生殖器损伤。②体格检查：行全面「从头到脚」检查，起始于外生殖器，观察瘀斑、水肿、撕裂；行内窥器检查评估骨盆骨折相关损伤；骨盆前后压迫测试评估骨盆情况，仅限一次以防破坏止血；会阴血肿提示盆腔内脏损伤可能。③辅助检查：a）实验室检查血气分析中乳酸升高、碱缺失提示出血；b）凝血
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2023-05-29

1. 王翔，刘博，王岩等.阴道分娩软产道损伤 249例临床分析[J].中国妇幼保健，2007，22:5131-5132
2. Baker RB, Sommers MS. Relationship of genital injuries and age in adolescent and young adult rape survivors. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2008 May-Jun;37(3):282-9.
3. Hughes K, Brown C, Perez V, et al. The effect of radiotherapy on implant-based breast reconstruction in the setting of skin-sparing mastectomy: clinical series and review of complications. Anticancer Res. 2012;32(2):553-557.
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张艳