阑尾炎（儿童）

阑尾是起源于盲肠的盲端结构，急性阑尾炎是阑尾的急性炎症和感染，是腹痛最常见的原因之一，也是导致儿童急诊腹部手术的最常见病症。急性阑尾炎的常见症状包括腹痛、发热和呕吐。但儿童阑尾炎的诊断可能很困难，因为通常不存在典型症状。阑尾炎诊断的延误与破裂和相关并发症有关，尤其是幼儿。阑尾炎多为一种临床诊断，影像学主要用于确认模棱两可的病例，先进的放射学检查手段可以减少最终破裂率。

阑尾一般长 5~10 cm。起源于盲肠，多数患儿位于右下腹。

幼儿和婴儿的阑尾腔多呈漏斗状、基底部较宽大，不易产生腔内梗阻。年龄较大的儿童，阑尾腔渐变细，与成人的阑尾几乎无区别。系膜—般较阑尾为短，因而易使阑尾呈弯曲状。小儿的阑尾壁较薄，易发生缺血、坏死和穿孔，这是小儿阑尾炎的病理特点。

阑尾内衬典型的结肠上皮。粘膜下层含有淋巴滤泡，出生时极少，并在 10~20 岁时逐渐增加至约 200 个卵泡的峰值，随后下降。在 30 岁以上的人中，只有不到该数字的一半；在整个成年期，淋巴滤泡会继续减少。总之，由于淋巴滤泡在青春期会达到最大，所以青春期也是阑尾炎发病的高峰。

急性阑尾炎是一种复杂的疾病，在表现和病理生理学上有相当多的变异性。已经提出了几种理论来解释疾病的病因、流行病学和自然史。

1、盲端阑尾阻塞

（1）在儿童中，阻塞通常由粘膜下滤泡的淋巴样增生引起。但这种增生的原因存在争议，也有人提出脱水和病毒感染的原因。

（2）阑尾梗阻的另一个常见原因是粪石。

（2）梗阻的罕见原因包括异物、寄生虫感染（如线虫）和炎性狭窄。

2、细菌感染

在幼小婴儿中，细菌感染占主导地位，如在扁桃体炎、上呼吸道感染的链球菌经血液循环流至阑尾，由于阑尾壁内淋巴组织丰富，细菌停留于阑尾壁淋巴组织内而发生急性阑尾炎。链球菌感染以引起组织渗出为主，造成感染后容易扩散。幼儿的大网膜较短，不易包裹阑尾，一旦发生穿孔，也不易局限^[1]。

3、其他肠道病原体

少见的情况下，肠道病原体可能直接感染阑尾或引起局部阑尾淋巴组织增生并导致梗阻^[2]，包括：腺病毒、麻疹病毒、EB 病毒、放线菌、蠕形住肠线虫、似蚓蛔线虫等。

4、其他疾病

罕见情况下，儿童阑尾炎可由其他疾病引起，如克罗恩病、伯基特淋巴瘤等。

5、遗传因素

在有阑尾炎患者一级亲属的家庭中，儿童阑尾炎的发病风险更高，这表明存在宿主遗传的作用。

1、在阑尾炎初期，梗阻可引起绞痛，进而引起初期阑尾炎典型的定位不清的脐周腹痛，它也引起阑尾腔扩张及阑尾壁增厚。

一旦阑尾被阻塞，滞留在阑尾腔内的细菌开始繁殖，阑尾就会膨胀。管腔内压增高使静脉引流受阻，导致阑尾充血缺血。

2、细菌感染和缺血的结合产生炎症，进展为坏死和坏疽。当阑尾坏疽时，可发生穿孔。穿孔很少在症状出现后的 12 小时内发生，但随时间推移，发生穿孔的可能性增加，72 小时后穿孔就变得比较常见。

一项研究指出，阑尾穿孔在儿童中比成人更常见，特别是年龄较小的儿童，在发病后 24 小时内观察到显著的穿孔风险（7.7%），并发现随着症状持续时间的延长而增加。虽然穿孔与术前症状持续时间直接相关，但该风险与院前延迟的相关性高于与院内延迟的相关性^[3]。

3、随着阑尾炎症加重，阑尾浆膜表面形成渗液。当渗液接触壁层腹膜发生腹膜炎时，会产生局部腹痛和压痛，其是急性阑尾炎的主要临床体征。

4、穿孔导致炎性液体和细菌释放到腹腔。这进一步使腹膜表面发炎，并发生腹膜炎。腹膜炎的部位和范围（弥漫性或局限性）取决于网膜和邻近肠袢可容纳管腔内容物溢出的程度，若感染灶不能被肠管和大网膜包裹时，则将引起广泛性腹膜炎。

5、如果内容物被隔开并形成脓肿，疼痛和压痛可局限在脓肿部位。如果内容物没有被隔开，液体能够流经整个腹膜，则疼痛和压痛变得泛发。

1、阑尾炎在发达国家更为常见。尽管造成这种差异的原因尚不清楚，但潜在的风险因素包括低纤维和高糖饮食、家族史和感染。肠道菌群和暴露于胃肠道感染也被提出作为阑尾炎的发生基础。在因腹痛行紧急评估的儿童中有 1~8% 被诊断出阑尾炎^[4]。

2、阑尾炎好发于各年龄组，但婴儿少见。阑尾炎最常见于 20 岁（年龄 10~19 岁），发生率为 23.3 例/10000/年。此后，发病率持续下降。

3、发生穿孔等结局的情况在 6 岁以下的儿童中比较常见，可发生于多达 57% 的患儿中^[5]。这是由于阑尾炎年幼患儿的症状常不具有特异性，从而导致诊断延迟，而且这类患儿的疾病进展可能也更快。

阑尾炎的临床分期在患儿的术后治疗中具有重要意义。尽管在手术时有些主观性，阑尾炎可分为 3 大类：急性（非坏疽性）、化脓性或坏疽性（非穿孔性）和穿孔性。穿孔性阑尾炎又可分为弥漫性或局限性腹膜炎病例。

1、急性（非坏疽性）阑尾炎

此期阑尾炎简称早期阑尾炎。不存在壁坏疽或梗死。在大多数情况下，这种类型不需要进一步的抗生素治疗。一旦饮食和口服止痛药可耐受，患儿可出院回家。

2、化脓性或坏疽性（非穿孔性）阑尾炎

（1）渗出性阑尾炎患者，特别是壁坏疽患者，即使没有明显的穿孔，术后腹腔内和伤口感染率也会增加。其实通常存在微穿孔，如果获得了液体培养物，则可以识别微穿孔。

（2）如果儿童临床症状改善且革兰氏染色和培养结果为阴性，则可在约 24 小时内停止静脉注射抗生素，一旦饮食和口服止痛药可耐受，该儿童可出院回家，在家中继续口服抗生素。

3、穿孔性阑尾炎

（1）穿孔性阑尾炎（通过术中发现或术中培养阳性确诊）与高达 30% 的术后感染率相关。穿孔性阑尾炎患儿需要抗生素治疗至少 7~10 天。通常，可能会发生需要引流的腹腔内脓肿。

（2）发热或肠梗阻持续 5 天以上的穿孔性阑尾炎患者需要高度怀疑术后脓肿。发生术后脓肿或小肠梗阻的儿童可能需要额外的手术，并可能延长住院时间。