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小腿溃疡/静脉曲张
文献评审 2021-05-31
·
最新修订 2022-05-05
吕永楠
审核专家
心血管内科 武汉大学人民医院
基础知识
一、定义
1、“小腿溃疡”:该术语包括发生在小腿的所有溃疡。小腿溃疡可由各种原因引起,但最常见的是静脉疾病,据报告,西方人群中约70-80%的小腿溃疡为静脉性溃疡。大约10%的小腿溃疡是动脉原因所致,其中一些涉及静脉和动脉;小腿溃疡多是循环障碍所致。其他原因包括胶原病、压疮、恶性肿瘤、感染和接触性皮炎等。
2、“小腿静脉性溃疡”:小腿静脉性溃疡称为静脉淤滞性溃疡、淤滞性溃疡或单纯静脉性溃疡。其是由静脉回流障碍(静脉淤滞)引起的溃疡。静脉高压诱发皮炎、挫伤等小创伤可能引发溃疡形成。这些溃疡常由原发性静脉曲张引起,也可由继发性静脉曲张引起。常发生于小腿下1/3至足背。
3、“淤积性皮炎”:淤积性湿疹。静脉淤滞或静脉高压引起的湿疹/皮炎。其常多发生于小腿,由原发性静脉曲张引起,也可由继发性静脉曲张引起。
4、“腿部静脉高压症”:即使在站立位腿部运动(踮脚站立、踏步运动)期间,小腿外周的静脉压也较高。在站立位休息期间,即使在正常肢体,踝关节区域也施加了中心静脉高度的静脉压,约为80-100mmHg,但由于肌肉泵的作用,通过锻炼腿部,压力迅速降至约30mmHg。在原发性静脉曲张中,由于静脉瓣膜功能不全,即使在运动期间压力也仅降至约60mmHg,并且在深静脉闭塞(如深静脉血栓形成(DVT))中,通过锻炼腿部,压力几乎不会降低甚至升高。这种在运动时腿部外周静脉压不降低的状态称为腿部静脉高压症。
5、“静脉曲张”:腿部浅静脉扩张、迂曲的一种疾病。虽然它们被表达为“静脉曲张”,但有些病变并不是静脉曲张。分为原发性静脉曲张和继发性静脉曲张。
6、“原发性静脉曲张”:也称为原发性短静脉曲张。这是一种由于扩张/弯曲静脉本身的原因导致的腿部浅静脉扩张和迂曲的疾病。许多静脉曲张是原发性的。
7、“继发性静脉曲张”:也称继发性短静脉曲张。是继发性静脉曲张,不是由于静脉扩张/迂曲本身的原因引起。继发性静脉曲张的病因包括妊娠、盆腔肿瘤、动静脉瘘和血管肿瘤,以及DVT和血栓后遗症(DVT后静脉曲张)。尽管经常观察到DVT后静脉曲张,但在诊断时必须谨慎,因为如果在DVT后进行再灌注,通过检查深静脉的通畅性,它们可能与原发性静脉曲张完全无法区分。在这种情况下,由于深静脉瓣膜功能不全(瓣膜反流),小腿肌肉泵不能充分工作,腿部静脉高压(静脉淤滞)持续存在。如果大隐静脉在站立位时作为深静脉的旁路,将该疾病误诊为原发性静脉曲张并对静脉曲张进行手术治疗可能导致静脉淤滞的术后加重和病情恶化。此外,尽管有DVT病史,也可能无明确的瓣膜反流或深静脉闭塞。
8、“腿部静脉”:腿部静脉可分为浅静脉、深静脉和交通支。
9、“腿部浅静脉”:在皮肤表面附近区域的静脉,包括大隐静脉、小隐静脉及其分支,统称为腿部浅静脉。正常情况下,约10-20%的静脉血通过这些浅静脉回流。浅静脉和深静脉都有许多瓣膜,腿部的静脉回流是通过肌肉泵和这些瓣膜的作用完成的。如果深静脉(静脉回流的主要通道)因DVT而受损,浅静脉可作为旁路,如果不及时治疗,可能发生继发性静脉曲张。
10、“大隐静脉”:腿部浅静脉之一。起源于内侧髁前方,上行于小腿内侧,走行于膝、大腿内侧,并在腹股沟区域与股静脉相连。在汇入股静脉之前,作为其分支的许多浅静脉与其连接,但其也通过交通(穿透)支与深静脉相通。大隐静脉通常由单一主干组成,但也可分为2-3支平行的血管。
11、“小隐静脉”:通常,单支浅静脉走行于小腿后侧。起源于外侧髁后方,上行至腘区近小腿后侧中央,汇入腘静脉。其头侧1/3-1/2位于筋膜下。有分支将其与深静脉连接,浅静脉将其与大隐静脉连接。小隐静脉的走行表现出广泛的个体差异。在约60-70%的人中汇入腘静脉,但在有些人不汇入腘静脉或没有与腘静脉汇合,但在大腿后侧上行,直至在腹股沟区域汇合入大隐静脉汇。
12、“腿部深静脉”:与腿部深部区域动脉平行的静脉。与小腿动脉同名的静脉在膝下融合形成腘静脉,然后成为股浅静脉,在腹股沟区与大隐静脉汇合,并流至髂外静脉。正常情况下,它返回约80-90%的腿部静脉血。
13、“交通支”:也称为穿透分枝。它们是连接浅静脉和深静脉的直径为3mm或以下的静脉。它们有静脉瓣,血液通常从浅静脉向深静脉单向流动。
14、“交通支不足”:也称为穿透支不足。它们是交通支,显示从深静脉回流到浅静脉,这是由于腿部静脉曲张引起的静脉淤滞导致瓣膜功能不全。
15、“原发性静脉曲张的临床分类”:。原发性静脉曲张分为(1)~(4),但他们可以同时观察到。(2)~(4)可统称为小静脉曲张。
(1)隐静脉曲张:也称为干静脉曲张。这是最常见的需要治疗的原发性静脉曲张类型。大隐静脉曲张是大腿内侧至小腿扩张、蜿蜒的静脉,这是由于瓣膜关闭不全导致大隐静脉在其与股静脉连接处正下方回流。可伴有内髁上方或小腿前侧淤积性皮炎或溃疡。小隐静脉曲张是小腿后侧扩张的小隐静脉或其后侧的分支。可能伴有淤积性皮炎或溃疡。在晚期病例中,反流也经隐静脉间的静脉扩展至小腿大隐静脉,静脉曲张也在小腿内侧发生,皮疹可延伸至内侧和外侧髁区及小腿的整个圆周。
(2)侧支静脉曲张:也称为分支静脉曲张。它们是除隐静脉以外的浅表静脉扩张和蜿蜒,不伴有静脉曲张或隐静脉干回流。由于其单独发生相对罕见,因此有必要进行仔细检查以排除忽略的隐静脉曲张。
(3)网状静脉:直径2-3mm的蓝色网状扩张静脉。
(4)蜘蛛脉:直径1mm或以下的细淡红紫色脉,呈蛛网状。
16、“慢性静脉功能不全”:也称为CVD。CVI是指“由于某种原因导致静脉血回流至心脏障碍而出现疲劳、水肿、肿胀、疼痛、继发性静脉曲张、湿疹、皮肤硬化和下肢溃疡的疾病”。它是由未治疗的深静脉血栓后遗症或静脉曲张导致的腿部持续性静脉高压引起。建议根据CEAP分类明确识别疾病并确定治疗策略来治疗疾病。
17、“静脉曲张综合征”:也称为淤滞综合征。腿部静脉淤滞引起的症状(水肿、不适/疲倦、淤滞性湿疹、紫癜、色素沉着、含铁血黄素沉积、小腿至足部的白色萎缩和小腿溃疡)统称为该名称。未经治疗的原发性静脉曲张和DVT后遗症是该综合征症状的主要原因。其治疗方法不同。前者应通过手术治疗静脉曲张,这是症状的原因,但后者必须继续保守治疗,如严格的压迫治疗。这种综合征也称为CVI或CVD。
18、“CEAP分类”:1994年美国静脉论坛采用的CEAP分类(2004年修订)广泛应用于腿部静脉曲张疾病。根据该分类,临床体征(C)分为0-6级,病因(E)分为C、P、S和N级,解剖部位(A)分为S、D、P和N级,病理生理学功能障碍(P)分为R、O和N级。
19、“深静脉血栓形成”:主要是指在腿部深静脉形成血栓的一种病症。肺栓塞(PE)和深静脉血栓形成(DVT)常同时发生,可统称为静脉血栓栓塞(VTE)或静脉血栓形成(VT)。Virchow三联征-即(i)内皮细胞损伤,(ii)血流障碍和(iii)高凝状态-被认为是血栓形成的病因。最近,提出了DVT是由比目鱼静脉血栓发展而来的观点。虽然病因多样,但据报道全膝关节置换术后约有一半患者发生DVT虽然DVT和PE偶尔被称为“经济舱综合征”,但它并不是一个合适的疾病名称,因为它也发生在空中旅行以外的情况下。
20、“《深静脉血栓形成预防指南》”:肺血栓栓塞/DVT(VTE)的预防指南。DVT是肺栓塞的一个原因,经常发生(特别是在手术或分娩后),且常导致不幸的结果。因此,预防性措施和药物于2004年开始纳入日本保险。
21、“血栓形成后综合征”:症状主要由DVT后慢性期腿部静脉高压引起。DVT后的慢性期,由于侧支血流的发展和深静脉的再灌注,症状得到缓解。但是,如果深静脉周围侧支循环发育不良或深静脉瓣膜功能不全(瓣膜反流)持续存在,腿部肌肉泵就不能充分发挥作用,持续的静脉血淤血会导致疲劳、水肿、肿胀、疼痛、继发性静脉曲张、湿疹、色素沉着、皮肤硬化和腿部溃疡。
22、“血栓性静脉炎”:主要由浅静脉血栓形成引起的静脉炎(与深静脉发生的DVT相区别)。它使包括Buerger病、Behcet病、凝血/纤溶异常、血小板增多和恶性肿瘤在内的病症复杂化,但在腿部,常发生静脉淤滞。手臂上的血栓性静脉炎往往是医源性的,常由静脉注射引起。
23、“先天性静脉曲张”:从学龄期开始,潜在的先天性静脉曲张常引起静脉扩张。其症状与成人静脉曲张相似,但如果深静脉通畅,则在许多情况下需进行剥脱手术。先天性静脉曲张的一个特征是Klippel-TreTnaunay,伴有静脉曲张、血管瘤(包括静脉异常)和患肢伸长的综合征。
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