流行性感冒

一、定义

流行性感冒（简称“流感”）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，严重危害人群健康；流感病毒其抗原性易变，传播迅速，甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全国流感监测结果显示，每年 10 月我国各地陆续进入流感流行季节^[1]，在学校、托幼机构和养老院等人群聚集的场所易暴发疫情。

二、病原学

1、流感病毒属于正粘病毒科，为单股、负链、分节段 RNA 病毒。根据核蛋白和基质蛋白不同，分为甲、乙、丙、丁（或 A、B、C、D）四型^[1]。

（1）甲型流感病毒根据病毒表面的血凝素（hemagglutinin，HA）和神经氨酸酶（neuraminidase，NA）的蛋白结构和基因特性，可分为多种亚型：目前发现的 HA 和 NA 分别有 18 个（H1-18）和 11 个（N1-11）亚型；除感染人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等；

（2）乙型流感病毒分为 Victoria 系和 Yamagata 系，可在人群中循环，最近数据显示海豹也可被感染^[2-3]；

（3）丙型流感病毒感染人、狗和猪，仅导致上呼吸道感染的散发病例^[4]；

（4）丁型流感病毒，主要感染猪、牛等，尚未发现感染人^[5-6]。

三、流行病学

人群对流感病毒普遍易感，流感起病急，虽然大多数为自限性，但部分患者因出现肺炎等并发症或基础疾病加重发展成为重症病例，少数病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、肥胖者、孕产妇和有慢性基础性疾病等高危人群，也可发生在一般人群^[1]。

1、传染源^[1]

4、流行病学参数：

（1）潜伏期

指感染者从暴露感染到出现临床症状和体征的间隔时间。

1）流感病毒常见潜伏期为 1~4 天，平均为 2 天。

①甲型流感中位潜伏期为 1.4 天；

②乙型流感病毒中位潜伏期仅为 0.6 天^[8]。

2）流感感染者从潜伏期末到发病的急性期均具有传染性。

（2）排毒期：

1）是指感染者首次排出病毒核酸到末次排出病毒核酸的间隔；

2）感染者在临床症状出现前 1~2 天即可排出病毒，排毒量在发病后 12~24 小时内显著增加，发病后 1 天内达到高峰^[9]；

3）成人和较大年龄儿童一般持续排毒 3~8 天（平均 5 天），住院成人患者可在发病后持续 1 周或更长的时间排毒，排毒量也更大^[4]；低龄儿童发病时的排毒量与成人相同，但排毒量下降更慢，排毒时间相对更长^[10]；与成人相比，婴幼儿病例中，排毒时间延长很常见（约 1~3 周）；老人和艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者等免疫功能低下或缺陷人群的病毒清除能力更差，排毒时间更长^[9,11]；

（3）代间距：

是指原发病例的发病日期与其传染导致的续发病例发病日期的时间间隔。

1）感染 A（H1N1）pdm 09 亚型流感病毒患者间的代间距范围为 1.9~4.5 天；

2）感染 A（H3N2）亚型流感病毒患者间的代间距范围为 3.1~3.5 天；

3）乙型流感病毒患者间的代间距为 3.4~4.9 天^[12]。

（4）续发率：

1）是指在某一个特定群体（如家庭、集体宿舍、学校、密切接触者人群）中第一个病例发生后，在该病的最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中因受其感染而发病的续发病例占所有易感接触者总数的百分比；

2）流感的续发率在不同场所、不同人群和不同流行年度差异较大；研究表明 A（H1N1）pdm 09 亚型流感病毒引起的家庭续发率在 3%~38%之间^[13]，在乙型流感病毒为优势株的 2012-13 季节，流感的家庭续发率为 30.5%，在甲型流感为优势株的 2013-14 季节，流感的家庭续发率为 25.7%^[14]；

（5）基本再生数（basic reproduction number，R0）：

1）表示一个传染源进入到易感人群中，在未加干预的情况下，平均可感染的二代病例个数，是描述疾病传播能力的指标之一；

2）据一项系统综述估计，季节性流感病毒的基本再生数的中位数为 1.3（IQR：1.2~1.4）^[15]。我国一项研究显示，从 2010-2019 年间我国季节性流感的基本再生数范围在 0.98~1.47 之间变动，均值为 1.21^[16]。

5、流感流行特点

（1）每年季节性流感流行在全球可导致 300 万~500 万重症病例，29 万~65 万呼吸道疾病相关死亡^[17]；

（2）流感在温带地区表现为每年冬春季的季节性流行和高发^[18-20]；热带地区尤其在亚洲，流感的季节性呈高度多样化，既有半年或全年周期性流行，也有全年循环^[19-22]；

（3）我国情况：

1）研究显示^[23]，我国甲型流感的年度周期性随纬度增加而增强，且呈多样化的空间模式和季节性特征：

①北纬 33 度以北的北方省份，呈冬季流行模式，每年 1-2 月份单一年度高峰；

②北纬 27 度以南的最南方省份，每年 4-6 月份单一年度高峰；

③两者之间的中纬度地区，每年 1-2 月份和 6-8 月份的双周期高峰；

2）对我国 2005-2016 年度乙型流感流行特征进行系统分析^[24]得出，总体而言，我国乙型流感的流行强度低于甲型；但在部分地区和部分年份，乙型流感的流行强度高于甲型，且 B/Yamagata 系和 B/Victoria 系交替占优势，以冬春季流行为主，乙型流感在我国大部分地区呈单一冬季高发，不同系的流行强度在各年间存在差异；

（4）新冠疫情影响：

1）自 2020 年 3 月开始，流感在我国呈极低流行水平；南方省份从 2020 年底至 2021 年 9 月流感活动呈缓慢升高，北方省份仅 2021 年 3-5 月有短期低水平流行；

2）自 2021 年 10 月左右，南北方省份开始进入秋冬高发季节并在 2022 年初达到冬季峰值，2022 年 3 月逐步回落至低水平，以 B（Victoria）系为主^[25]；

3）2022 年 5 月以来，我国南方省份流感活动再次呈持续升高趋势，进入夏季高发期，出现夏季流感流行高峰，达到近 5 年同期最高水平，以 A（H3N2）亚型为绝对优势株；同期北方省份流感活动处于低水平^[26]；

4）全球新冠肺炎疫情严重流行态势仍在持续，今冬明春可能会出现新冠与流感等呼吸道传染病叠加流行的情况。

四、发病机制

甲、乙型流感病毒通过血凝素（HA）与呼吸道上皮细胞表面的唾液酸受体结合启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入宿主细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制，复制出大量新的子代病毒并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，严重者可诱发细胞因子风暴，导致感染中毒症（sepsis），从而引起 ARDS、休克、脑病及多器官功能不全等多种并发症^[1]。

五、病理

主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症病例可出现肺炎的改变；危重症者可合并弥漫性肺泡损害；合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死，急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变；合并心脏损害时出现间质出血、淋巴细胞浸润、心肌细胞肿胀和坏死等心肌炎的表现^[1]。