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药疹

Drug Eruption

文献评审 2023-06-25·最新修订 2023-06-25
  • 黄晓雯审核专家
    皮肤科 南方医科大学南方医院
  • 王露审核专家
    皮肤科 四川省妇幼保健院

基础知识

定义

由药物引起的非治疗性反应，统称为药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）。皮肤是药物不良反应常见的靶器官之一。
药疹（drug eruption），亦称药物性皮炎（dermatitis medicamentosa），属于皮肤药物不良反应（cutaneous adverse drug reaction，cADR），指药物通过口服、注射、吸入等各种途径进入人体后引起的皮肤黏膜炎症性皮损，严重者可累及机体的其他系统1。药疹是基层医疗卫生机构的常见病、多发病。

病因

1、个体易感因素
不同个体对药物的反应存在明显的差异性，同一个体不同时期对相同药物的反应也不尽相同。前者取决于遗传因素（具有相关易感基因、药物代谢酶相关基因缺陷等），后者与个体生理状态、所处环境的改变密切相关。
2、引起药疹的常见药物类型（见表 1）
引起药疹的致敏药物种类繁多，经常遇到的包括：
抗菌药物类；
非甾体类解热镇痛抗炎药（NSAIDs）；
抗癫痫及镇静催眠药；
抗痛风药物；
中草药等2-3。
表 1 临床上容易引起药疹的药物
类型
药物
抗菌药物青霉素类、头孢菌素类、链霉素类、红霉素、氟康唑、磺胺类、异烟肼、对氨基水杨酸等；
非甾体抗炎镇痛药氨基比林、对乙酰氨基酚、阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等；
镇静催眠抗癫病药苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等
血清制剂、疫苗破伤风抗毒素、狂犬疫苗等
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发病机制

1、大多数药疹的发生与变态反应相关。药疹只发生在少数易感体质患者，与机体二次致敏相关，常见潜伏期4~20 d。药物激发变态反应的能力取决于多种因素，包括药物的分子特性、药物代谢的个体差异、遗传背景及接受药物时个体的状况等1。变态反应的类型包括：
Ⅰ型变态反应
又称为IgE依赖的药物反应，相同的抗原再次进入致敏的机体，与先前产生的致敏IgE结合，引发肥大细胞与嗜碱粒细胞脱颗粒，最终表现为一系列皮肤黏膜反应（如荨麻疹、血管性水肿和过敏反应）。
Ⅱ型变态反应
又称为药物诱导的细胞毒反应，抗体同细胞本身抗原成分相结合，通过“抗体依赖细胞介导的细胞毒作用”等杀伤靶细胞，临床可表现为血三系下降、溶血、紫癜等症状。
Ⅲ型变态反应
又称为免疫复合物依赖的药物反应，某些因素造成大量免疫复合物沉积在组织中，引起组织损伤的一系列炎症反应，临床上可出现紫癜、血管炎、荨麻疹或血清病样反应。
Ⅳ型变态反应
又称为细胞介导的药物反应，由特异性致敏效应T淋巴细胞介导，为绝大部分类型药疹的发病机制。涉及患者的人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）、药物、T淋巴细胞受体（T cell receptor，TCR）诱导的相关炎症，临床可表现为接触性皮炎、出疹反应和光过敏反应。
2、大多数药物仅引起一种类型变态反应，但个别药物（如青霉素）也可引起多种类型变态反应。此外，药物也可通过非免疫机制引起皮肤黏膜损害，包括积聚、不良反应、肥大细胞介质的直接释放、特异性反应、不耐受、Jarisch-Herxheimerr现象、药物过量或光毒性皮炎等。随着肿瘤靶向治疗的快速发展，这些药物也可通过非变态反应的新的作用机制引发一系列皮肤不良反应。
（1）积聚：例如硝酸银鼻腔喷雾剂时观察到的银中毒（皮肤和指甲的蓝灰色变色）。
（2）不良反应：例如抗代谢化疗药物如环磷酰胺与脱发有关。
（3）肥大细胞介质的直接释放是一种不涉及抗体的剂量依赖性症状：例如阿司匹林和其他NSAIDs会导致白三烯生成的改变，从而触发组胺和其他肥大细胞介质的释放。放射造影剂、酒精、细胞因子、阿片类药物、甲腈咪胍、奎宁、肼苯哒嗪、阿托品、万古霉素和筒箭毒碱也可能导致肥大细胞介质的释放。
（4）特异性反应，不能用药物的药理特性来解释：例如患有传染性单核细胞增多症的患者在服用氨苄青霉素时出现皮疹；在抗生素治疗中常见念珠菌病。
（5）不耐受：例如N-乙酰转移酶乙酰化缓慢的个体比其他个体更容易对普鲁卡因酰胺产生响应从而导致药物诱导的狼疮反应。
（6）Jarisch-Herxheimer现象是细菌内毒素和微生物抗原在微生物破坏过程中释放而诱导的一种反应，其特点是发热、淋巴结肿大、关节痛、短暂性的黄斑或荨麻疹，以及既往皮肤病变的恶化。该反应并不是停止治疗的指征，因为症状会随着持续治疗而消失。在使用青霉素治疗梅毒、灰黄霉素或酮康唑治疗皮肤真菌感染以及乙嗪胺治疗肿瘤时都可能观察到这种反应。
（7）药物过量是药物剂量增加诱导的一种过度反应。例如抗凝剂的使用剂量增加可能导致紫癜。
（8）光毒性皮炎是由有毒光产物（如自由基或活性氧）产生引起的过度晒伤反应。

分型分类

根据严重程度，可将其分为轻型药疹和重症药疹两种类型。
轻型药疹指除重症药疹以外的其他类型的药疹，临床表现多样，可根据临床表现进行分类：
麻疹型或猩红热型药疹
荨麻疹型/血管性水肿型药疹
固定型药疹
紫癜型药疹
痤疮型药疹
湿疹型药疹
光敏性药疹
多形红斑型药疹（轻型）等4。
重症药疹主要指以下3种类型5：
Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS）/中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis，TEN）
伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应（drug rash with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS）
急性泛发性发疹性脓疱病（acute generalized exanthematous pustulosis，AGEP）。

流行病学

1、药疹类型与药物种类高度相关。
（1）SJS/TEN最常见的致敏药物是抗菌药物类和抗痛风药物，其中，别嘌呤醇占据抗痛风药物第1位（94.06%）3,6-7。在汉族人群中，基因型HLA-B*5801与别嘌呤醇引起的SJS/TEN相关8。在治疗痛风患者选用药物时需高度警惕别嘌呤醇诱发重症药疹可能9。别嘌呤醇相关的SJS/TEN病例在中国南方较多（11.7%比4.3%）
（2）NSAIDs相关的病例在中国北方较多（8.7%比3.3%）9。
2、美国数据：药疹发生在大约2-5%的住院患者和大于1%的门诊患者中10。

3、国际数据：大约2-3%的住院患者出现药疹。

4、性别分布：女性对药物的皮肤不良反应比男性更为普遍。

5、年龄分布：老年患者的药物不良反应患病率增加。

诊断

诊断要点：1、病史：①完整用药史：包括处方药、非处方药、中草药、维生素及给药方式、剂量、频次；记录用药与反应发生间隔；②高风险因素：免疫功能低下（如HIV、化疗）、并发感染或代谢紊乱；③既往过敏史：食物、药物过敏反应记录。2、临床表现：①轻型药疹：麻疹型（红斑、丘疹，瘙痒明显）、荨麻疹型（水肿性红斑）、固定型（反复同一部位暗红斑）、紫癜型（可触及的紫癜，下肢对称分布）、痤疮型（毛囊炎性丘疹）、光敏
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2023-06-25

1. 张学军, 郑捷. 皮肤性病学[M].9版.北京:人民卫生出版社, 2018:117-122.
2. 杨凡萍, 陈圣安, 朱沁媛, 等. 1883例住院药疹患者致敏药物分析[J]. 中华临床免疫和变态反应杂志, 2017, 11(3):232-240. DOI: 10.3969∕j.issn.1673-8705.2017.03.007.
3. 徐丹丹, 关明, 骆肖群. 药疹发病机制及预防诊断相关问题[J]. 中华预防医学杂志, 2021, 55(5):574-582. DOI: 10.3760/cma.j.cn112150-20210317-00265.
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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

史一、张雯雯

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