急性和亚急性特发性间质性肺炎

1、特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonias，IIP）可能具有急性或亚急性表现，在前期亚临床或未被发现的慢性 IIP 中也可能发生急性加重。急性或亚急性IIP也被描述为急性至亚急性呼吸衰竭和胸部高分辨率 CT（high-resolution computed tomography，HRCT）双侧浸润性阴影的病例中的快速进行性间质性肺炎（rapidly progressive interstitial pneumonia，RPIP）^[1]。RPIP 病程迅速，诊断方式通常不理想，而且预后一般较差。

2、特发性肺纤维化急性加重（acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis，AE-IPF）

（1）AE-IPF 定义

1）关于 AE-IPF 的定义尚未达成共识。

2）然而，日本自 2004 年起就已修订 AE-IPF 的日本标准^[2]，并于 2007 年发布了拟议的国际共识标准^[3]。两个定义具有相似的标准，但存在一些差异。

① 首先，基于影像学和/或组织学改变与 UIP 模式一致的 IPF 并发诊断。因此，仅通过组织学普通型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）+弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）模式即可诊断 AE-IPF。然而，对于那些在 HRCT^[4]上显示组织学 UIP+DAD 而没有 UIP 模式背景的案例知之甚少。没有关于这些幸存者是否真的有与 IPF 相符的慢性临床病程的数据。

② 其次，低氧血症的恶化包含在日本标准中，但未包含在共识声明中。低氧血症或气体交换恶化是 AE 众所周知的临床特征，并被纳入多项临床试验。然而，很多存在明显恶化可能的病例因为没有先前数据而被排除在共识标准之外。

③ 第三，推荐气管内抽吸或支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）用于调查潜在感染性病因，但日本定义中不包括它，因为气管内抽吸或 BAL 有时难以实施，由于担心严重呼吸衰竭和/或疑似 AE 的晚期 IPF 患者病情恶化。

（2）临床试验中 AE-IPF 的各种定义

1）IPF 的 12 项临床试验使用了 AE-IPF 的若干修改标准^[5-16]。

① 在所有研究中，除一项研究外，持续时间被定义为一个月、4 周或 30 天之内。另一项研究将其定义为在几周内。

② 至于放射学标准，一半的研究接受了新的 X 线实质毛玻璃异常。

③ 八项研究中的低氧血症标准包括 PaO₂ 下降≥10或8托。

④ 由于胸部 X 线对实质密度升高的评估不如 HRCT 敏感， HRCT 是疑似 AE-IPF 的关键诊断方法。既往的研究表明，对于疑似 AE-IPF 患者，HRCT 的可用性各不相同：西地那非研究中为50%（9/18）^[10]，日本吡非尼酮研究中为86%（12/14）^[17]。

2）此外，即使在临床试验中，不充分的对于疑似 AE-IPF 的评估，在极少数患者中进行；由于中央分析的数据不足，35%（31/88）报告的 AE-IPF 病例被诊断为无法分类的急性恶化^[18]。鉴于 AE-IPF 的关键预后，充分和精确的诊断评估是必不可少的。

（3）新范例

1）尽管 AE-IPF 最初被定义为没有已知病因的急性呼吸恶化，但据报道，类似的事件是由几个可识别的因素引发的，包括感染、误吸、药物、胸外科手术、空气污染等^[19-22]。

2）此类疾病显示具有与特发性 AE-IPF 相似的预后。因此，有人提议将所有这些疾病都称为 AE-IPF^[23-24]。这是合理的，可以让人们更广泛地了解触发因素，但在将它们归在一类时也应该谨慎，因为对于未知和已知病因的情况下，预防或治疗策略应该相同还是不同， 知之甚少。

3） 大多数先前报告的 AE-IPF 患者都是病因不明的患者。 在临床实践中，尽可能全面和精确的评估对于疑似 AE-IPF 至关重要。

1、在2002年的 IIPs 分类中，AIP 被定义为快速进行性间质性肺炎，其组织学特征是如前所述的急性和/或机化性DAD^[25]。AE-IPF 的病理学最常显示 DAD 叠加在 UIP（普通型间质性肺炎）上；因此，AEIPF 和 AIP 被认为是不同的疾病^[3,26]。

2、AE-IPF 是原发疾病过程的加速还是代表一种隐匿且未被识别的触发因素（例如病毒感染和误吸）尚不清楚^[27]。

3、几项研究表明，AE-IPF 的特点是 II 型肺泡上皮细胞损伤和/或增殖增加以及凝血异常^[19,28]。

4、虽然 AE-IPF 病因不明，但一些研究表明，病毒感染、吸入、药物和胸外科手术^[19-21,29]可能引发与 AE-IPF 相同的急性呼吸恶化。AE-IPF 是 IPF 潜在纤维增殖过程的加速，还是叠加在已经纤维化的肺上的隐匿性或已知急性直接应激或损伤的后遗症，是一个需要进一步研究的问题^[3]。

急性或亚急性 IIP 包括急性间质性肺炎（acute interstitial pneumonia，AIP）、隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）、非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）、特发性肺纤维化急性加重（acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis，AE-IPF）和AE-NSIP。