2型糖尿病（老年人）

老年糖尿病指年龄≥60 岁的糖尿病患者（包括 60 岁前诊断），分为 1 型、2 型和特殊类型糖尿病。约 95% 以上的老年患者均是 2 型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM），其中约 70% 具有老年后发病、血糖逐步升高、胰岛素抵抗多于胰岛素分泌不足的临床特点。其病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖的代谢能力下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛 β 细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌不足（或相对减少）。

老年 T2DM 可分为老年前患糖尿病（约占 30%）和老年后新发糖尿病（约占 70%）两种情况，以后者占大多数。两者在自身状况、糖尿病临床特点、罹患其他疾病和已存在的脏器功能损伤等方面均有所不同^[1-3]（推荐意见：B，Ⅰ）。在环境因素相似的情况下，患病越晚提示胰岛 β 细胞代偿能力越好^[4]。

胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）指在稳态条件下机体对相应浓度胰岛素的生物学反应低于正常水平，即不能像正常个体一样处理葡萄糖，包括肌肉、脂肪及肝脏摄取葡萄糖的能力下降和肝脏的葡萄糖输出能力增加^[5]。IR 在 T2DM 的发病过程中起重要的作用，也是糖尿病治疗的靶点，老年糖尿病患者中 IR 现象更为常见且处理复杂。

老年人普遍存在 IR（推荐意见：B，Ⅰ），既是 T2DM 的始发因素，增加了血糖控制的难度，又增加了老年 T2DM 患者发生并发症与合并症的风险，在老年 T2DM 患者的诊疗过程中需要重视并予以处理（推荐意见：A，Ⅰ）。

IR 是 T2DM 的有效预测因子，是病程早期的主要病理过程。在疾病早期，胰岛 β 细胞可代偿性分泌多量的胰岛素以维持正常血糖，出现高胰岛素血症。长期持续分泌胰岛素以及 IR 导致的血中游离脂肪酸等水平升高造成的脂毒性，可导致胰岛 β 细胞功能衰竭，患者逐渐发展为 T2DM。近期一项研究结果表明，中国成人 T2DM 患者发生过程中 IR 的作用大于胰岛 β 细胞功能缺陷^[6]。老年糖尿病患者上述病理改变更为明显，只有倡导实施包括减肥等在内预防 IR 的早期干预策略，才能有效减少糖尿病的发生。同时，根据患者 IR 的程度来调整降糖方案，会明显改善血糖控制水平^[7]。

除遗传、肥胖引起 IR 的共性原因外，增龄导致的骨骼肌数目减少、运动不足、内脏脂肪沉积及营养素不足等因素，促进或加重老年 T2DM 患者 IR 的发生，在处理 IR 时要给予关注并且采取相应措施促进改善（推荐意见：B，Ⅰ）。

骨骼肌数目减少及质量下降

骨骼肌是机体主要的能量消耗组织，其能量来源主要是来自胰岛素介导的葡萄糖代谢。胰岛素通过胰岛素受体底物 1 在肌细胞内发挥促进葡萄糖摄取、加速肌糖原合成的作用，为骨骼肌提供收缩能量的同时维持血糖稳态^[8]。

衰老、活动量减少、蛋白质营养不良、激素水平变化及维生素 D 摄入不足等造成的肌少症和衰弱在老年人群中普遍存在，尤其是糖尿病的老年群体中此种现象更为常见^[9]。另外，病程较长的老年糖尿病患者由于长期的糖基化终末产物和活性氧自由基生成增加，使得肌肉内毛细血管及Ⅱ型肌纤维数目减少、肌肉蛋白合成不足。这些异常使静息代谢率下降，能量消耗减少，造成脂肪沉积，尤其是内脏脂肪沉积，加重老年人 IR 的程度^[10]。而 IR 除导致血糖升高外还使肌肉的蛋白合成能力下降，又加速了肌少症的发生，如此形成恶性循环。

内脏脂肪沉积加重

随着年龄的增长，老年人内脏及腹部脂肪沉积逐渐加重^[11]，其原因包括能量摄入和消耗不平衡^[12]、生长激素及胰岛素样生长因子‐1 分泌减少、迟发性性腺功能减退、慢性应激反应引起的皮质醇分泌增多、甲状腺功能变化^[13]、瘦素及脂联素水平下降等^[14]。内脏脂肪沉积造成脂解增加，游离脂肪酸进入肝脏增多，促进糖异生及抑制胰岛素的清除，进一步加重高胰岛素血症及 IR^[15]。内脏脂肪组织也可以分泌多种细胞因子、炎症介质及激素，促进 IR 的发生^[16]。

运动量减少

老年人由于合并衰弱、骨骼肌肉疾病、认知能力下降等因素，往往缺乏体力活动。久坐与肥胖可导致肌肉内甘油三酯（triglyceride，TG）、饱和型二脂酰甘油和神经酰胺水平增高，从而促进 IR 的发生^[17]。研究表明，70~80 岁的老年人久坐与代谢综合征密切相关，特别是与血糖升高和高密度脂蛋白胆固醇降低的关系更为密切^[12]。

合并用药的影响

老年 T2DM 患者常常是多病共存群体，服药种类繁多。其中 β 受体阻滞剂、糖皮质激素、部分抗肿瘤药物^[18]、抗精神疾病药物、抗抑郁药物、大剂量噻嗪类利尿剂^[19]、他克莫司等免疫抑制剂^[20]及蛋白酶抑制剂类抗人免疫缺陷病毒药物等，均可能导致 IR。第 3 代 β 受体阻滞剂卡维地洛、奈比洛尔等，能通过增加一氧化氮含量及扩张肌肉内血管等途径来增加胰岛素敏感性，从而部分抵消老一代 β 受体阻滞剂增加 IR 的作用^[21]。Meta 分析表明，非典型抗精神病疾病药物奥氮平对糖脂代谢的不利影响高于阿立哌唑及齐拉西酮等药物^[22]。

合并其他自身免疫性疾病

老年人也可发生严重的胰岛素抵抗综合征，如在合并其他自身免疫性疾病时，会产生胰岛素受体抗体，从而出现 B 型胰岛素抵抗综合征^[23]。

营养素缺乏

由于合并糖尿病胃肠道自主神经病变、胃肠功能紊乱、口腔问题造成的进食困难及进食量减少等原因，老年糖尿病患者往往存在多种营养素的缺乏^[24]。如缺乏维生素 D 可以通过影响胰岛素受体后途径加重 IR^[25-26]。铬元素可促进胰岛素与胰岛素受体的结合、增加胰岛素受体数量和促进胰岛素受体底物磷酸化。人体内铬元素随着年龄增加逐渐减少，使老年人发生 IR 的风险增加^[27]。

不恰当的降糖治疗

由于治疗惰性的存在、担心低血糖风险、治疗模式升级不够等原因，老年糖尿病患者血糖控制不尽如意。长期的血糖控制不佳会出现“高血糖毒性”，既影响胰岛 β 细胞功能，又影响周围组织对胰岛素的敏感性。另一方面，不恰当的或激进的胰岛素或胰岛素促泌剂应用也会增加体内胰岛素水平。

细胞暴露于持续升高的胰岛素血症环境中，胰岛素受体磷酸化水平下降，胰岛素信号传导下调，产生 IR，这一现象被一些学者称为高胰岛素毒性^[28]。机体维持稳定的葡萄糖代谢所需要的胰岛素水平远高于脂肪合成所需，故体内高胰岛素血症存在时虽然未发生低血糖，但胰岛素抑制脂解、促进内脏脂肪合成的作用已经产生^[29]。

自 1980 年以来，中国进行了数次全国糖尿病流行病学调查，我国老龄化加剧，老年人（≥60 岁）糖尿病患病率明显增加（表 1）^[30-36]，成为糖尿病主流人群（推荐意见：A）。2020 年老年人有 2.6042 亿^[37]，按 2017 年糖尿病患病调查^[30]提示的老年糖尿病患病率 30.0% 计算（推荐意见：A），有 7813 万老年糖尿病患者，尚需特别关注占 45%~47% 的老年糖尿病前期人群^[30,34-36]（推荐意见：A）。

国内外报道糖尿病发病率最高的年龄段是 65~79 岁^[38-39]，进入老年是罹患糖尿病的高风险期，80 岁以后趋于平缓^[40-41]。各年龄组糖尿病患病率均表现为城市高于农村、经济发达地区高于经济不发达地区、女性略高于男性。

糖尿病显著增加缺血性心脏病、卒中、慢性肝病、肿瘤（肝癌、乳腺癌）、女性慢性泌尿生殖系统疾病的死亡风险。尽管糖尿病患病率在城市地区高于农村地区，但是农村患者死亡风险增加更为明显^[42]（推荐意见：A，Ⅰ）；与村镇糖尿病防治相关知识严重不足、文化和医疗水平低有关^[43]。

按现有资料估计，糖尿病和糖尿病前期影响我国约 1.0~4.5 亿老年人的晚年生活。高龄老人也是多种慢性病的高风险人群，在 2020 年新型冠状病毒肺炎疫情中，高龄、合并糖尿病且控制不良患者的病死率显著增加^[44-45]。

2 项全国多省市糖尿病患者（年龄>45 岁）的调查中，血糖控制达标率（糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）<6.5%）分别为 20.3%（2009 年）和 16.8%（2010 年）^[46]。不同区域老年糖尿病患者的达标率（HbA1c≤7.0%）差别较大，最低仅为 8.6%^[47]。医保条件好、自我管理能力强的老年人群 HbA1c 控制达标率（63.5%，HbA1c≤6.5%）高于其他老年患者^[48]。可见良好的自我管理水平和医疗保健条件对老年患者血糖控制有积极的促进作用。