耐药铜绿假单胞菌感染

1、在过去的几十年中，尽管使用过多种多重耐药铜绿假单胞菌的定义，Magiorakos等人¹在2012年发表的共识性定义可能是目前使用最广泛的定义。多重耐药（MDR）指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药，多重耐药也包括广泛耐药（extensive drug resistance，XDR）和全耐药（pan-drug resistance，PDR）²。广泛耐药（XDR）被定义为对除1或2种抗菌药物类别以外的所有类别中的至少一种药物不敏感，全耐药（PDR）被定义为对所有类别中的全部药物均不敏感。

2、建议使用以下类别和抗生素进行试验：抗假单胞菌的头孢菌素类（头孢他啶和头孢吡肟），抗假单胞菌青霉素加β-内酰胺酶抑制剂（替卡西林-克拉维酸和哌拉西林-他唑巴坦）、单环β-内酰胺类（氨曲南）、抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南和多尼培南），氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星和奈替米星）、氟喹诺酮类（环丙沙星和左氧氟沙星）、膦酸类（磷霉素）和多粘菌素类（粘菌素和多粘菌素B）。

3、虽然这一建议对于统一铜绿假单胞菌耐药性的定义无疑是有用的，但其他几个方面仍有待考虑。首先，即使使用单一定义，结果也会因使用的是EUCAST还是CLSI折点而不同。第二，由于缺乏一种药物（磷霉素）的临床折点（CLSI和EUCAST），该定义的广泛应用受到限制。类似地，直到2019年，氨曲南的EUCAST折点支持铜绿假单胞菌本身对该药不敏感，因此不适用于基于获得性耐药的MDR/XDR/PDR定义。

4、最后，目前的定义没有考虑最近引入的抗假单胞菌药物，如头孢他啶-阿维巴坦或头孢洛扎-他唑巴坦。

1、铜绿假单胞菌固有耐药性（天然耐药性）

（1）铜绿假单胞菌具有一系列强大的抗生素耐药机制，包括多种染色体决定簇以及固有和适应性的复杂耐药调控途径^3-8。

（2）与其他革兰氏阴性微生物相比，对铜绿假单胞菌天然低药物敏感性影响最大的机制是诱导型AmpC头孢菌素酶的表达、组成型（MexAB-OprM）和诱导型（MexXY）外排泵的产生以及低外膜渗透性。

（3）由于氨基青霉素和许多头孢菌素类（尤其是头孢西丁）是表达的强诱导剂，并且也能被AmpC有效水解，因此诱导型β-内酰胺酶的产生在铜绿假单胞菌对这些药物的天然耐药性中起着关键作用。

（4）诱导型AmpC的表达在铜绿假单胞菌对亚胺培南的天然敏感性降低中起着决定性的作用，因为这种抗生素的水解稳定性在一定程度上受到其高诱导效力的影响。

（5）另外两种染色体β-内酰胺酶，OXA酶OXA-50/PoxB^9-10和最近提到的亚胺培南酶（PA5542）¹¹，也可能影响β-内酰胺的固有敏感性，尽管它们对固有和/或获得性耐药性中的作用需要进一步阐明。

（6）MexAB-OprM外排泵的组成性表达在绝大多数β-内酰胺类药物（亚胺培南除外）和氟喹诺酮类药物的更低基础敏感性中起主要作用，而MexXY的诱导产生对氨基糖苷类药物固有的低水平耐药性有重大影响¹²。

（7）除了这些众所周知的耐药决定因素外，一项对全基因组筛选产生的突变文库的分析揭示了一大组对抗生素敏感性有影响的基因，统称为固有耐药基因^4,11,13-14。

2、通过染色体基因突变获得耐药性（突变耐药性）

通过获得染色体突变进一步对所有可用抗生素产生耐药性。表1总结了已知的增加耐药性的主要基因，由此形成了铜绿假单胞菌的突变耐药性¹⁵。

（1）染色体AmpC头孢菌素酶的过量产生，涉及多种基因，属于复杂的细胞壁循环再利用调节途径，可能是最常见的突变驱动β-内酰胺耐药机制。在临床分离的铜绿假单胞菌中检出率超过20%^8,16-17。

（2）已知dacB（编码PBP4）和ampD（编码N-乙酰胞壁酰-L-丙氨酸酰胺酶）的突变失活是ampC高表达和β-内酰胺耐药的最常见机制^17-18。

（3）PBP4的失活也被证明激活了CreBC/BlrAB双组分系统，进一步提高了耐药水平¹⁷。

（4）在临床菌株中也检测到导致转录调节因子AmpR构象改变的特异性突变，这种突变调节ampC过度表达和β-内酰胺的耐药性。这些突变包括在铜绿假单胞菌以外的物种中记录的D135N突变和与MDR/XDR ST175高危克隆流行相关的R154H突变⁸。已经发现其他多种基因的突变可以上调ampC，包括编码其他酰胺酶（AmpDh2/AmpDh3）、其他青霉素结合蛋白（PBP5或PBP7）、溶菌糖基转移酶（MltB和SltB1）、MPL（UDP-N-乙酰胞壁酸：L-丙氨酰-D-谷氨酰-间二氨基庚二酸酯连接酶）和NuoN（NADH脱氢酶I链N）。然而，它们对天然菌株β-内酰胺耐药性的影响还需要进一步分析⁸。

（5）除了AmpC过度表达外，最近的研究强调导致AmpC结构改变的突变可能是对β-内酰胺产生耐药性的原因，包括新的β-内酰胺-β内酰胺酶抑制剂组合头孢洛扎-他唑巴坦和头孢他啶-阿维巴坦^19-22。

（6）另一项研究在一小部分（约1%）铜绿假单胞菌临床分离株中检测到AmpC中有几种氨基酸变异，这些变异与头孢洛扎-他唑巴坦和头孢他啶-阿维巴坦耐药有关²³。迄今为止，已报道超过300种假单胞菌衍生的头孢菌素酶（PDC）变异株，其中一些变异株对头孢洛扎-他唑巴坦和头孢他啶-阿维巴坦的耐药性增加。PDC变异株的更新数据库可从Antonio Oliver的实验室（https://arpbigidisba.com）免费获得。

（7）除了β-内酰胺酶外，越来越多的证据表明PBP修饰在β-内酰胺耐药中的作用，特别是PBP3（由ftsI编码）的突变。来自囊性纤维化（CF）患者^24-25、流行菌株^26-27和体外研究^28-29的最新数据表明，PBP3的特异性突变在β-内酰胺耐药性的出现中起作用。最常报道的是位于β-内酰胺-PBP3失活复合物稳定结构域中的R504C/R504H和F533L³⁰。

（8）碳青霉烯类特异性孔蛋白OprD的缺失可能是OprD基因失活突变/插入序列的结果，也可能是上调外排系统MexEF-OprN或CzcCBA伴随下调OprD表达的远程突变结果。OprD孔蛋白的突变失活或下调（伴随诱导AmpC表达）导致对亚胺培南耐药和对美罗培南敏感性降低。亚胺培南耐药率常在20%以上，且绝大多数耐药菌株OprD缺失^16,31。OprD失活常常与AmpC过度表达发生协同作用，以驱动对所有经典抗假单胞菌的β-内酰胺类药物产生耐药性³²。

（9）铜绿假单胞菌四个主要外排泵之一的突变过度表达也在突变驱动的耐药性中起主要作用^12,16,33-34。

1）在临床分离株中，MexAB-OprM和MexXY的过度表达很常见（10%到30%），而MexCD-OprJ和MexEF-OprN的过度表达则相当少见（5%）。

2）MexAB-OprM具有最广泛的底物谱，这种外排泵突变驱动的过度表达导致对氟喹诺酮类药物和所有β-内酰胺类药物（亚胺培南除外）的敏感性降低。

3）MexAB-OprM过度表达与OprD失活的联合是临床菌株对美罗培南产生耐药性的主要原因之一³¹。

4）除了在固有的氨基糖苷耐药性中发挥作用外，突变驱动MexXY的高表达是临床菌株对头孢吡肟耐药的常见驱动因素³⁵。

5）MexCD-OprJ或MexEF-OprN的高表达不太普遍，主要影响氟喹诺酮类药物，尽管驱动MexEF-OprN高表达的突变（mexT/mexS）也决定了由于oprD的抑制而对亚胺培南产生的耐药性³⁶。

6）MexCD-OprJ的过度表达在慢性感染中尤其普遍，这也促使头孢吡肟的MICs增加，尽管明确了对几种β-内酰胺类和氨基糖苷类药物的敏感性增加³⁷。

（10）除了外排泵的过度表达外，铜绿假单胞菌对氟喹诺酮的耐药性经常是由DNA旋转酶（GyrA和GyrB）和IV型拓扑异构酶（ParC和ParE）的突变引起的³⁸。

1）氟喹诺酮耐药的流行率因地理位置而异，但在多个国家超过30%至40%。

2）最近的研究表明，除了MexXY过度表达和水平获得机制（见下文）外，氨基糖苷耐药性可能是由编码延伸因子G的fusA1突变引起的，事实上，已经证明特定的fusA1突变在体外^39-40和临床菌株中导致氨基糖苷耐药性，尤其是在CF患者身上^25,40-41。特异性fusA1突变在耐药中的作用也已通过定点突变得到证实⁴²。

（11）最后，虽然粘菌素的耐药率仍然相对较低（5%），但最近却有所增长，

1）这可能是由于粘菌素越来越多地被用作治疗多重耐药/泛耐药菌株所致感染的最后手段。

2）粘菌素的耐药性往往是由于4-氨基-4-脱氧-L-阿拉伯糖的添加引起了脂多糖（LPS）的类脂A修饰而引起的⁴³。涉及的突变通常与双组分调控系统PmrAB和PhoPQ有关，这导致了arnBCADTEF操纵子的活化。

3）最近，有研究表明，ParRS双组分调控因子的突变不仅通过活化arnBCADTEF操纵子驱动粘菌素耐药性，而且还通过MexXY的过度表达和下调OprD导致多重耐药的出现⁷。另外两个双组分调控因子（coles和CprRS）也被认为与多粘菌素耐药性有关⁴⁴。

3、水平获得耐药性机制（横向获得耐药性）

（1）除了相对频繁的出现突变耐药性外，铜绿假单胞菌的可转移耐药性是另一个日益受到关注的领域。

1）事实上，最麻烦的是可转移β-内酰胺酶、超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）和碳青霉烯酶（尤其是B类碳青霉烯酶，或金属-β-内酰胺酶[MBLs]）在世界范围内日益流行，尽管其分布不均，根据医院和地域的不同其范围从1%以下到近50%不等⁴⁵。

2）此外，在铜绿假单胞菌中检测可转移β-内酰胺酶的挑战可能意味着在一些地区低估了它们的流行率⁴⁶。

3）编码ESBLs和碳青霉烯酶的基因通常与氨基糖苷耐药决定因子一起存在于1类整合子中。这些整合子通常被插入到位于细菌染色体上的转座因子中，尽管越来越多的报道涉及到接合元件^47-50。

4）最近，Potron等人对迄今在铜绿假单胞菌中检测到的可转移β-内酰胺酶进行了综述⁵¹。铜绿假单胞菌中最常见的ESBLs包括D类（如OXA-2或OXA-10变异型）和A类（PER、VEB、GES、BEL和PME）。A类ESBLs通常按肠杆菌目顺序（如TEM、SHV或CTX-M β-内酰胺酶）记录，这在铜绿假单胞菌中很少见。就碳青霉烯酶而言，MBLs在铜绿假单胞菌中最为普遍，VIM和IMP型最为常见，地域分布最广。SPM-MBL在巴西很流行，NDM、GIM和FIM只是偶尔检测到。最后，尽管在几个国家已检测到GES和KPC酶，但在铜绿假单胞菌中A类碳青霉烯酶的全球流行率较低⁵⁰。

（2）可转移的氨基糖苷耐药性最常由编码在1类整合子中的氨基糖苷类修饰酶驱动。

1）在铜绿假单胞菌中最常见的是来自AAC（3'）（庆大霉素）和AAC（6'）（妥布霉素，包括或不包括阿米卡星）的乙酰转移酶和核苷酸转移酶ANT（2'）-I（庆大霉素和妥布霉素）³。

2）然而，16SrRNA甲基转移酶（如Rmt或Arm）对市场上所有氨基糖苷类（包括新型plazomicin）都产生耐药性，也代表了主要的新威胁⁵¹。偶尔检测到主要由Qnr决定子（如QnrVC1）驱动的可转移的氟喹诺酮耐药性⁵²。

3）最近的一项研究也报道了质粒介导喹诺酮类耐药性的产生，这显然是由一种新的磷酸转移酶CrpP⁵³驱动的。

（3）已知新组合头孢洛扎-他唑巴坦和头孢他啶-阿维巴坦对AmpC水解相对稳定^54-55，这依赖于头孢洛扎-他唑巴坦中头孢洛扎对AmpC水解的稳定性和头孢他啶-阿维巴坦中阿维巴坦对AmpC的活性抑制。

1）最近的体外和体内数据表明，AmpC的高表达和结构修饰导致的突变组合可能是对这两种药物产生耐药的原因^19,21-23。

2）可获得的体外和体内数据也表明，特异性PBP3突变可能降低对这两种药物组合的敏感性。

3）另一方面，与头孢洛扎-他唑巴坦相比，不同外排泵的过度表达似乎对头孢他啶-阿维巴坦的敏感性影响更大^23,56。

4）对于获得性β-内酰胺酶，头孢洛扎-他唑巴坦和头孢他啶-阿维巴坦对产MBL菌株均无活性。然而，头孢他啶-阿维巴坦，而不是头孢洛扎-他唑巴坦，可能对产A类碳青霉烯酶（如GES酶）的分离株具有活性（61）。同样地，头孢洛扎-他唑巴坦和头孢他啶-阿维巴坦对产ESBL的铜绿假单胞菌分离株的活性是可变的，但头孢他啶-阿维巴坦通常是有效的。最后，水平获得的OXA型β-内酰胺酶的超广谱突变可能导致对这两种药物产生耐药性^21,57-58。

1、近年来，多重耐药和泛耐药（MDR/XDR）铜绿假单胞菌菌株的流行率不断升高，一些地域的耐药菌株比率在15%到30%之间^59-61。

（1）欧洲大多数国家报告，所有监测的抗菌药物组的耐药率都超过了10%⁶²。

（2）铜绿假单胞菌的复合耐药性也很常见。

（3）2015年，欧洲疾病预防和控制中心声明，13.7%的铜绿假单胞菌分离株对至少三种抗菌药物具有耐药性，5.5%对被监测的所有五种抗菌药物均具有耐药性（EARS-Net）⁶²。

（4）根据美国的数据，13%的严重医源性感染是由多重耐药铜绿假单胞菌引起的⁶³。

2、多重耐药铜绿假单胞菌（MDRP.aeruginosa）的流行可能正在全球范围内增加，尽管存在着很大的区域差异。多重耐药铜绿假单胞菌的流行率在过去几十年中有所增加，目前在多个地区处于15-30%的范围内^52,59-61。此外，相当一部分MDR菌株也符合XDR的分类标准，这进一步限制了可用的治疗选择。

3、例如，最近（2017年）在西班牙进行的一项针对铜绿假单胞菌感染的大规模（51家医院）多中心研究表明，26%的分离株是MDR，其中65%（所有分离株的17%）符合XDR的标准，大多数仅对粘菌素敏感，或可对阿米卡星敏感⁵²。

4、事实上，在全球的多家医院，仅对粘菌素敏感（COS）的情况并不少见，而且全耐药的情况早有记录^64-65。然而，在这些研究中，新型抗假单胞菌药物头孢洛扎-他唑巴坦和头孢他啶-阿维巴坦的耐药性大多未被考虑。虽然对这些新治疗药物的总体耐药率低于10%，但根据获得性β-内酰胺酶（如ESBLs或碳青霉烯酶）的流行率，耐药率存在相当大的地域差异^27,65-69。

5、高危克隆的流行

（1）对医院获得性感染、CF患者或环境中获得的铜绿假单胞菌分离株的分子流行病学分析显示，分离株通常有高度的克隆多样性，大多数分离株与特定的基因型有关，然而，近距离观察表明，这适用于抗菌药物敏感的分离株，但那些表现出MDR/XDR表型的分离株则不是如此。

1）事实上，几十年来，医院环境中已经出现了MDR/XDR菌株的多次暴发流行报告和警报。

2）最近的研究进一步证明了被称为“高危”克隆的MDR/XDR全球克隆在世界各地的几家医院传播⁷⁰。最近，对铜绿假单胞菌的高危克隆进行了综述¹⁵。图1提供了流行率最高的高危克隆的全球分布图，表2中总结了它们的特点。

（2）对于高危克隆的流行率和影响，西班牙2008-2009年对铜绿假单胞菌的菌血症进行了一项多中心研究，结果表明，绝大多数分离出的敏感菌株是单一基因型，但克隆多样性要比MDR，特别是XDR菌株低得多^73-74。

1）81株XDR分离株中有73株（90%）实际上只属于3个克隆，这是国际上主要的MDR/XDR高危克隆：ST175⁵⁷、ST111⁶³和ST235^5,59。在7年后进行的一项多中心研究中，ST175仍然是最常见的高危克隆（XDR分离株的68%）²⁷。在世界范围内的一些研究中也发现了同样的情况，大多数MDR/XDR分离株都是这些克隆，其他克隆很少^75-79。

2）在三个主要的高危克隆中，与血清型O11相关的ST235无疑是分布最广的，在五大洲的许多国家均有检出^15,80。ST111（血清型O12）也在世界范围内分布，迄今为止，除大洋洲外，其他大陆都有记载。

3）最后，ST175（血清型O4）广泛分布于几个欧洲国家。有趣的是，尽管对敏感分离株的研究可能少于对MDR分离株的研究，但现有资料表明，这些克隆在敏感分离株中并不常见。除了3个主要的高危克隆外，在巴西广泛传播的ST277具有特别重要的意义⁸⁰。ST244在一些国家也经常被检测到，但并不总是与MDR/XDR基因相关^73,81。最近报道的其他出现的高危克隆包括ST308和ST395^82-83。

（3）高危克隆与水平获得耐药机制之间的联系不容置疑，大多数产ESBL或MBL的铜绿假单胞菌分离株属于几个克隆，其中ST235最常见，其次是ST111¹⁵。

1）最近的基因组分析表明了DprA在ST235中的特异性存在，DprA在可传递物质的同源重组中起着决定性的作用，很可能使这种高危克隆获得和维持外源耐药性能力的比率高于其他铜绿假单胞菌克隆⁸⁰。

2）高危克隆和突变驱动的耐药机制之间的重要关系也有报道。例如，在西班牙和法国的医院广泛传播的ST175克隆的XDR表型耐药机制是AmpR（G154R）、OprD（Q142X）和MexZ（G195E）的特异性突变和3个喹诺酮类药物耐药决定区（QRDR）突变（GyrAT83I、D87N和ParCS87W）的组合²⁶。

3）对世界范围内大量铜绿假单胞菌菌株的耐药性分析也表明，突变驱动机制在ST111和ST235克隆中很常见；大多数克隆具有QRDR突变（通常为GyrAT83I和ParCS87L），并且经常出现oprD突变^27,84-85。

（4）流行性高危克隆的致病性是另一个需要考虑的重大问题⁷¹。

1）目前的证据表明，不同的高危克隆之间的毒力是可变的。

2）根据动物模型和临床经验的结果，我们认为毒力是在急性感染中造成感染加重和/或增加死亡率的能力^{59,65,72,86-87}。

3）这些研究明确表明，ExoU+ST235的高危克隆具有很强的毒力，并且具有很高的死亡率，而ST175的毒力似乎特别低。

4）除毒力之外，确定驱动高危克隆产生的因素是另一个需要明确的主要问题。最近的一项研究评估了可能与出现这些克隆相关的8项生物学特征⁷⁴。

5）令人惊讶的是，三个主要的高危克隆（ST111、ST175和ST235）在三种类型的动力和色素（假单胞菌素和绿脓菌素）的产生上存在缺陷，并且在体外的适性也降低了。另一方面，高危克隆显示出自发突变频率的增加和生物膜的生成。

6）其他最近的研究表明，在高危克隆中，生物膜形成强化，动力降低⁸⁸。

7）因此，这些铜绿假单胞菌高危克隆定义的生物标志物与那些通常由于对慢性感染的适应而产生的生物标志物之间有相似之处⁷⁴。然而，需要进一步的分析，包括来自全基因组测序（WGS）的信息^{26-27,74,85,89-90}，以便更全面地了解驱动高危克隆成功的因素。

1、多重耐药的主要后果之一是难以选择合适的经验性抗生素治疗。

2、由MDR/XDR病原体诱发感染的患者接受初始抗菌治疗不充分的风险增加^91-92。

3、在铜绿假单胞菌血流感染患者中，延迟接受有效的抗生素治疗与不良结局和更高的死亡率有关^93-96，MDR/XDR的产生也更可能与这些感染的经验性治疗不足相关^97-100。

4、此外，用于MDR/XDR感染的定向治疗通常是二线或三线抗菌药物，因此比用于治疗敏感菌株所致感染的效果差⁷¹。

5、然而，多重耐药与临床结局之间的直接关系仍不清楚^97,101-102。虽然通常认为由多重耐药细菌引起的感染与不良结局相关^{94,97,103-105}，但感染的结局不仅取决于延迟接受适当的抗菌药物治疗或使用不理想的定向治疗，还取决于宿主或病原体的相关因素^{59,71,98,106-108}。就宿主而言，MDR/XDR铜绿假单胞菌的定植和感染通常发生在有多种基础疾病的患者身上，这可能解释了更易倾向不良结局的原因^109-110。因此，这些患者的死亡率可能是由于严重的既往合并症所致^111-112。

6、关于病原体，铜绿假单胞菌的毒力对其抗生素耐药性的生物学意义是目前的一个热点话题^71-72。

（1）一般认为耐药性机制的获得与MDR/XDR菌株毒力降低导致的适应成本相关^72,113-117。

（2）然而，也有报道称，某些耐药突变与适应成本无关^115,118

（3）还有报道称MDR菌株能够产生代偿性或抑制性突变，使其恢复最初的适应能力，从而最终不会丧失毒力^113-115,119。

（4）如前所述，铜绿假单胞菌具有大量的毒力因子^{59,71,108,120}。

7、III型分泌系统（TTSS）是最重要的毒力决定因素之一^59,120-122，它将效应细胞毒素（ExoS，ExoT，ExoU和/或ExoT）注入宿主细胞^59,120,122。

ExoU是已发现的四种效应外毒素中最强的，其表达与不良预后相关[5,85,120–123]。最近在铜绿假单胞菌菌血症患者中进行的一项临床研究表明，exoU基因型与早期死亡率增加有关，并表明它可能是铜绿假单胞菌感染的一个有用的预后生物标志物⁵⁹。

8、除了TTSS之外，最近还报道了铜绿假单胞菌的其他毒力决定因素，如毒素ExlA，它导致宿主细胞的质膜损坏，使细菌的毒力增强^108,123。HigB/HigA毒素/抗毒素系统可能会影响铜绿假单胞菌的某些毒力因子，如绿脓菌素,群集和生物膜形成¹²⁴。

9、关于多重耐药对铜绿假单胞菌毒力的影响，Peña等⁵⁹发现某些TTSS基因型与抗菌药物耐药模式之间存在关联，其中exoU+基因型在MDR菌株中并不常见⁵⁹。

10、其他研究也表明TTSS和某些耐药性之间存在关联^115,122,125。exoU+基因型仅存在于世界上三个最流行的高危克隆之一，ST235^59,72。如前所述，这种高危克隆比其他流行的克隆ST175和ST111更具毒性^71-72（表2）。

11、然而，一些实验室和临床研究表明，MDR/XDR铜绿假单胞菌潜在的毒力降低^{59,72,74,117,126-129}。

（1）体外实验研究表明，MDR菌株有较缓的生长速度，并且在毒力决定因素方面有缺陷，如细菌的动力或色素的生成^72,74,117。

（2）动物模型体内实验表明，铜绿假单胞菌的MDR/XDR菌株比敏感菌株诱发感染、炎症反应和死亡率的能力更低^{72,126-127,129}。

（3）临床研究也支持多重耐药铜绿假单胞菌菌株的毒力受损^{59,100,107,111,130}，其中一些研究表明，由MDR/XDR菌株引起的感染与较高的死亡率无关，尽管它们更常延迟接受合适的治疗^{59,98-100,111,114,131}。

鉴于这些研究，我们得出结论，XDR菌株的产生可能与适应成本和毒力降低有关，但需谨慎解释这些数据，因为如上所述，无论耐药性如何，至少有一个国际XDR高危克隆菌株保持了高毒力。需要更多的研究来阐明这一点。