外周动脉疾病(Peripheral arterial disease,PAD)是糖尿病主要的慢性并发症之一。PAD 指主动脉及其分支动脉因粥样硬化及血栓栓塞所引起结构及功能异常的血管疾病,主要累及下肢动脉,常见间歇性跛行等下肢症状。典型的糖尿病相关 PAD 累及腘动脉及膝关节以远动脉,包括胫前动脉(64.5%)、胫后动脉(59.9%)、腓动脉(31.6%),以膝关节以下动脉血管的狭窄或闭塞为主[1-2]。
下肢动脉病变(lower extremity arterial disease,LEAD)是全身动脉病变的局部表现,也是 PAD 的一个组成部分。LEAD 是 2 型糖尿病(type 2 diabetes,T2 DM)常见的慢性并发症之一,糖尿病性 LEAD 有其独特的特点,病变广泛,不仅有大动脉、中动脉,更多涉及膝下中、小动脉,主要表现为血管中膜钙化、节段性狭窄或闭塞,是导致糖尿病患者足溃疡发生、致残及致死的主要原因之一。糖尿病患者 LEAD 的发病风险明显增高,是糖尿病足最重要的发病机制之一。
危险因素
糖尿病与 PAD 关系密切,是 PAD 的重要危险因素,糖尿病患者 PAD 风险是非糖尿病人群的 2~4 倍[3-6],在 LEAD 中,糖尿病同样是重要的发病危险因素,仅次于吸烟(特别是未戒者)。
糖尿病患者患 PAD 的危险因素涵盖动脉粥样硬化性疾病的各种共有危险因素,包括高龄、吸烟、脂代谢紊乱、血糖波动、高血压(特别是收缩压)、劳动心率(working heart rate,WHR)、高胰岛素血症、高尿酸血症、炎性标志物、合并微血管或神经并发症、基础冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease,CHD)、以及一级亲属心血管疾病家族史等[7]传统危险因素以及 C 反应蛋白(C-reactive protein,C-RP)、同型半胱氨酸、纤维蛋白原、脂蛋白 a、D-二聚体、颈动脉内膜厚度等非传统危险因素[8-10]。与心血管疾病发病危险因素相似,因研究对象经济条件、健康意识、医疗水平及基础疾病干预程度不同而存在差异,并与 LEAD 发病、严重程度、下肢动脉灌注恶化及心血管发病风险相关。
糖尿病病程、严重程度[糖化血红蛋白(Hemoglobin A1C,HbA1c)水平]、周围神经病变、血糖水平等糖尿病特有的危险因素与 PAD 的发生相关[3],也与 LEAD 发病风险、严重程度、并发心血管及肢体不良事件的风险相关[11]。糖尿病患者 HbA1c 每升高 1%,PAD 风险增加 28%[12]。另有回顾性研究[8]发现,校正血糖水平后,胰岛素治疗与 PAD 的发生相关,可能与胰岛素治疗患者的血糖波动更大有关。
发病机制
糖尿病 LEAD 是糖尿病最常见的并发症之一,是糖尿病足发生、发展最重要的病理生理机制之一,其主要发病机制为动脉粥样硬化形成。
20%~35%PAD 患者患有糖尿病[15-16]。美国成人 PAD 患病率为 5.9%[17]。国外研究[18-19]报道,≥60 岁高危人群中,PAD 患病率达 9%~23%,而糖尿病人群 PAD 患病率为 10%~42%,发病风险是非糖尿病人群的 20 倍。美国前瞻性研究[8]发现 PAD 发病率为 13.9 /(1000 年)。
近期中国多地区糖尿病下肢血管病变研究发现,50 岁以上糖尿病患者下肢血管病变高达 19%。我国小规模流行病学住院患者调查[20-21]显示,其患病率为 6.9%~23.8%,与国外报道[22-25]的 11.9%~26.3%相近。中国 T2 DM 下肢动脉病变筛查研究(China-DiaLEAD)发现,我国 50 岁以上 T2 DM 患者中 LEAD 的患病率为 21.2%[26]。考虑到年龄范围、诊断标准界定、患者临床表现及严重程度、就诊或接受检查情况等存在的差异,糖尿病人群罹患 LEAD 的真实患病率仍不明确,可能远高于现存的流行病学调查结果。
LEAD 合并足溃疡患病率
与糖尿病神经病变导致的足溃疡比较,LEAD 导致的足溃疡复发率高,截肢率增加一倍,因此对 LEAD 早期诊断和干预十分重要[27]。
已发生糖尿病足溃疡(Diabetic Foot Ulcer,DFU)或坏疽的患者 PAD 患病率明显高于一般糖尿病患者。2016 年进行的北京市 5 年回顾性调查显示,DFU 或坏疽住院患者中通过静息踝肱指数(ankle brachial index,ABI)<0.9 诊断的 PAD 比例高达 61.71%。
EURODIALE(European Study Group on Diabetes and the Lower Extremity)研究结果显示,47.5% 的糖尿病足患者存在 LEAD,合并 LEAD 者溃疡愈合率明显低于无 LEAD 者,且合并感染时是溃疡不愈合和大截肢的预测因素[28]。据我国 2004 年和 2012 年两次糖尿病足调查结果显示,糖尿病足合并 LEAD 者分别为 62.9% 和 59%,表明糖尿病合并 LEAD 是 DFU 发生的重要病因之一[29]。