继发性高血压

在儿童和青少年中，高血压以继发性高血压为主，最常见的原因是肾实质性疾病以及血管疾病和主动脉缩窄¹，详见表 1^1-2。

在成人中，肾性高血压（包括肾实质和肾血管疾病）在继发性高血压病因中排第一位，超过 50%，第二位是阻塞性睡眠呼吸暂停，约占 25%^3-5。在内分泌病因中，最常见的是原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism，PA），其次是甲状腺疾病（甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进）、库欣综合征，最后是嗜铬细胞瘤（表 2）。

肾实质性高血压指由各种肾实质性疾病（肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾小管坏死等各类肾脏急性和慢性疾病）引起的高血压，是目前继发性高血压最常见的原因^4-5。

发生机制

肾脏水钠排泄受损导致的水钠潴留，交感神经系统兴奋性增高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin-angiotensin-aldosteron system，RAAS）过度活化，以及血管僵硬度增加等多种因素相互促进、综合作用的结果。

肾血管性高血压（Renovascular hypertension，RVH）是指各种原因引起肾动脉狭窄或阻塞，主要原因分为两种：动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性。大多数由动脉粥样硬化所致，多见于有多种心血管危险因素的老年人。非动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的病因包括：大动脉炎、纤维肌性发育不良（Fibromuscular dysplasia，FMD）、血栓、栓塞、主动脉夹层累及、外伤、先天性肾动脉发育异常、结节性多动脉炎、白塞氏病、放射治疗后疤痕、周围组织肿瘤以及束带压迫等，以大动脉炎和纤维肌性发育不良最为常见。西方发达国家病因以动脉粥样硬化为主（约 90%），其次为纤维肌性发育不良（约 10%）²。

发生机制

肾动脉狭窄引起肾血流量下降，并影响肾灌注压和肾小球滤过率，过度激活 RAAS 引起血压升高。

阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive sleep apnea，OSA）是一种以睡眠期间反复发生上气道塌陷，引起夜间间歇性低氧和高碳酸血症为特征的睡眠呼吸紊乱，被认为是继发性高血压的常见原因之一^3,6，OSA 是高血压和心血管疾病的独立危险因素⁷，在成人尤其是难治性高血压患者中很常见⁸。

发生机制

OSA 造成血压升高的机制可能是由于反复发作的夜间低氧血症导致交感神经活性增强^9-10和 RAAS 改变^11-12。此外，即使在缺乏传统心血管疾病危险因素的情况下¹³，低氧血症也与全身内皮功能障碍有关^14-15，这可能是由过度氧化应激介导的^16-17。

原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism，PA）是最常见的可治愈的高血压，是表现为高血压、高醛固酮、肾素活性受抑制的内分泌疾病^18-19。根据病因的不同可分为 6 型：

醛固酮瘤（Aldosterone-producing adenoma，APA）；

双侧特发性醛固酮增多症（Idiopathic hyperaldosteronism，IHA）；

原发性肾上腺皮质增生，又称单侧肾上腺增生（Primary or unilateral adrenal hyperplasia，PAH/UAH），为单侧肾上腺球状带小结节或大结节样增生；

家族性醛固酮增多症（Familial hyperaldosteronism，FH）少见，主要为 4 种不同类型基因突变所致；

分泌醛固酮的肾上腺皮质癌；

异位醛固酮分泌瘤。

2、发生机制

原发性醛固酮增多症造成血压升高的机制是由于肾上腺皮质分泌过量的醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑制，从而导致高血压及低血钾²。

库欣综合征（Cushing syndrome，CS）是指肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素导致的临床综合征。

发生机制

库欣综合征引起高血压的机制复杂，包括盐皮质激素受体的过度激活（由于 2 型 11β 羟类固醇脱氢酶过饱和），交感神经系统兴奋性增加，血管收缩及舒张因子失衡，血管壁重构等。

嗜铬细胞肿瘤中大约 80-85% 是嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma，PCC），起源于肾上腺髓质，而 15-20% 是副神经节瘤（Paraganglioma，PGL），起源于胸、腹和盆腔脊椎旁交感神经链。由于其共同的胚胎学起源和临床相似性，他们通常合称为嗜铬细胞瘤和副神经节瘤，简称 PPGL。

发生机制

肿瘤分泌大量儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺），导致外周血管收缩引起血压升高。

由于心血管系统是甲状腺素作用的主要靶器官之一，因此甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退都与动脉高血压有关。

发生机制

可能机制主要是甲状腺素对心肌细胞的变力和变速作用影响心排血量、外周血管阻力、肾脏血流动力学改变。

在甲状腺功能亢进时，甲状腺素升高，交感神经兴奋性增强，促进代谢，增加组织耗氧量，T3 升高直接作用于血管平滑肌细胞，引起血管舒张，心肌收缩性增强，心排量增加²⁰，心肌细胞复极化时间短，心率加快，以上综合因素导致收缩压升高。

在甲状腺功能减退时，甲状腺素降低，心率减慢，心排量减少，血管弹性降低，外周血管阻力增加，导致舒张压升高。

主动脉缩窄是儿童和青壮年高血压的第二大常见原因¹。其特征是主动脉管腔收缩，通常位于动脉韧带附近。该病变约占所有先天性心脏病的 7%²¹。

发生机制

机制为狭窄所致血流再分布，狭窄近端血压升高，心脑血管压力负荷过重，导致左心室肥厚，甚至心力衰竭或脑卒中。狭窄远端血压下降，肾组织缺血导致水钠潴留和肾素-血管紧张素系统激活。

大动脉炎（Takayasu arteritis，TAK）是指主动脉及其主要分支的慢性进行性、非特异性的大血管炎。

发生机制

大动脉炎累及胸主动脉、肾动脉时可引起胸主动脉狭窄、肾动脉狭窄，引起血压升高。

药物相关性高血压是指常规剂量的药物本身或该药物与其他药物之间发生相互作用而引起血压升高，当血压＞140/90 mmHg 时即考虑药物性高血压。

可引起血压升高的药物主要包括非甾体抗炎药、抗组胺类药物、甲状腺激素、抗抑郁药、口服避孕药、抗肿瘤药和儿茶酚胺类药物等^22-23，详见表 3。