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骨折内固定术后感染

文献评审 2022-01-01·最新修订 2022-01-13

吴传龙审核专家
骨科上海交通大学医学院附属瑞金医院

基础知识

定义

骨折内固定术后感染：骨折内固定置入术后由于致病微生物污染或患者自身免疫力低下所致的、与内置物接触的、伴或不伴周围软组织感染的骨组织感染。

危险因素

1、吸烟是骨折内固定术后感染最重要的独立危险因素之一^[1-2]，同时，吸烟能显著增加骨感染术后复发风险。因此，针对吸烟患者，建议术前应充分告知患者吸烟风险，务必戒烟。

2、其他系统性危险因素包括糖尿病（包括术前高血糖）、肥胖、营养不良、酗酒、免疫低下/缺陷、贫血、对内置物过敏、高龄、慢性缺氧、恶性疾病及肝肾功能衰竭等。

3、局部危险因素包括创伤部位的血流灌注不足、静脉血流不畅、软组织条件欠佳、慢性淋巴性水肿、放射性纤维化、既往手术产生的严重瘢痕等^[1,3]。

4、骨折术后是否发生感染取决于外部环境与宿主条件中多种因素的综合作用：

（1）外部环境如损伤性质、骨折部位与类型、软组织损伤程度、致病菌种类、治疗时效与策略等；

（2）宿主条件则包括患者的免疫状态、营养状况、全身及局部基础疾病等^[4]。

流行病学

1、最新研究数据显示，该病的发生率为0.4%~16.1%不等，平均约5%^[5]，其中，闭合性骨折内固定术后感染发生率为1%，而开放性骨折则超过15%^[6]，甚至达30%^[7]，最高可达55%^[1]。

2、不同部位的骨折，其内固定术后感染发生率略有不同，胫骨近端骨折术后感染发生率为2.1%~11.1%，平均6.9%^[8-10]，而踝关节骨折术后感染发生率为1.1%~6.1%，平均4.1%^[11-12]。

3、地理位置及气候环境也影响骨感染的发病率^[13]。

分类

1、时间分类：根据骨折内固定术后感染发病时间的不同分为3期^[14]：

（1）早期感染（<2周）：多因高毒力致病菌（如金黄色葡萄球菌等）感染所致，此期致病菌可能已初步形成生物膜，但其尚处于未成熟阶段，骨组织及周围软组织炎症变化并不明显；

（2）延迟期感染（2~10周）：多由毒力稍弱的致病菌（如表皮葡萄球菌等）感染所致，此期致病菌形成生物膜逐步成熟，对抗生素及宿主免疫有更强的抵抗力，骨组织出现溶解进而不愈合，软组织出现进一步坏死；

（3）慢性期感染（>10周）：多由低毒力致病菌感染所致，此期骨与软组织感染进一步加重，出现以骨质炎症性破坏伴新骨形成为特点的慢性骨髓炎。感染持续时间的不同，骨组织及其周围软组织病理学变化的不同，决定了其在治疗策略方面存在显著差异。

2、骨髓炎Cierny-Mader分型^[15]：Cierny-Mader分型包括解剖分型和宿主分型。

（1）解剖分型：

1）Ⅰ型髓内型：感染仅累及髓腔；

2）Ⅱ型浅表型：通常有原发软组织的感染，感染累及骨皮质外层；

3）Ⅲ型局限型：感染侵袭骨皮质内层，累及一侧骨皮质和髓腔，有边缘明确的皮质死骨形成，骨结构尚稳定；

4）Ⅳ型弥散型：累及整个骨皮质和髓腔，骨结构不稳定。

（2）宿主分型：

1）A型：生理功能正常，免疫及血液循环等系统正常；

2）B型：全身和/或局部生理功能异常；

3）C型：全身情况差，预后不良。

诊断

病史1、骨折内固定术后感染患者往往有明确外伤史及手术史，采集病史时应明确外伤性质、部位、骨组织与软组织损伤程度、已采取的治疗策略（包括抗生素应用、手术方式）等。2、同时，应重点关注患者是否合并其他疾病、尤其是骨感染的高危因素。临床表现1、早期感染多由高毒力致病菌所致，患者感染症状较为典型，主要表现为局部红、肿、热、痛，伤口愈合欠佳，局部存在血肿，可伴有全身症状，如发热、乏力等^[16]；2、延迟期感

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诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
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治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-01-01

1. HoganA, HeppertVG, SudaAJ. Osteomyelitis[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2013, 133(9): 1183-1196. DOI: 10.1007/s00402-013-1785-7.

2. ClaessenFM, BraunY, van LeeuwenWF, et al. What factors are associated with a surgical site infection after operative treatment of an elbow fracture?[J]. Clin Orthop Relat Res, 2016, 474(2): 562-570. DOI: 10.1007/s11999-015-4523-3.

3. MaraisLC, FerreiraN, AldousC, et al. A modified staging system for chronic osteomyelitis[J]. J Orthop, 2015, 12(4): 184-192. DOI: 10.1016/j.jor.2015.05.017.

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骨折内固定术后感染

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定义

危险因素

3、局部危险因素包括创伤部位的血流灌注不足、静脉血流不畅、软组织条件欠佳、慢性淋巴性水肿、放射性纤维化、既往手术产生的严重瘢痕等^[1,3]。

4、骨折术后是否发生感染取决于外部环境与宿主条件中多种因素的综合作用：

（1）外部环境如损伤性质、骨折部位与类型、软组织损伤程度、致病菌种类、治疗时效与策略等；

（2）宿主条件则包括患者的免疫状态、营养状况、全身及局部基础疾病等^[4]。

流行病学

3、地理位置及气候环境也影响骨感染的发病率^[13]。

分类

1、时间分类：根据骨折内固定术后感染发病时间的不同分为3期^[14]：

2、骨髓炎Cierny-Mader分型^[15]：Cierny-Mader分型包括解剖分型和宿主分型。

（1）解剖分型：

1）Ⅰ型髓内型：感染仅累及髓腔；

2）Ⅱ型浅表型：通常有原发软组织的感染，感染累及骨皮质外层；

3）Ⅲ型局限型：感染侵袭骨皮质内层，累及一侧骨皮质和髓腔，有边缘明确的皮质死骨形成，骨结构尚稳定；

4）Ⅳ型弥散型：累及整个骨皮质和髓腔，骨结构不稳定。

（2）宿主分型：

1）A型：生理功能正常，免疫及血液循环等系统正常；

2）B型：全身和/或局部生理功能异常；

3）C型：全身情况差，预后不良。

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1. HoganA, HeppertVG, SudaAJ. Osteomyelitis[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2013, 133(9): 1183-1196. DOI: 10.1007/s00402-013-1785-7.

3. MaraisLC, FerreiraN, AldousC, et al. A modified staging system for chronic osteomyelitis[J]. J Orthop, 2015, 12(4): 184-192. DOI: 10.1016/j.jor.2015.05.017.

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