胆道出血

经皮介入治疗

医源性胆道出血的常见原因包括经皮肝穿刺活检、诊断性经皮肝穿刺胆管造影（PTC）术和PTBD手术。关于经皮肝穿刺活检致胆道出血的风险，不同的文献报道中存在差异。例如，Zhou及其团队⁷近来的一项研究表明，胆道出血占经皮肝穿刺活检术后主要并发症的3%；但另一份更大样本的回顾性研究则表明，胆道出血者仅占全体经皮肝穿刺活检患者的0.005%（68276例肝穿刺活检中出现4例胆道出血）。这种差异性可以被表浅地归因为高风险性穿刺活检数量的增加（例如对更小、更中央型的肝病损的检测和取样），以及对胆道出血诊断能力和报道质量的不断提高⁷。

经皮介入治疗还可因无意间“刮擦”血管结构而导致胆道出血，当胆管未经扩张（也就是穿刺靶点很小），或有门静脉血栓时，这种风险将会进一步提高。Rivera及其团队⁸比较了因PTBD和因PTC导致的胆道出血，发现单纯进行PTBD产生胆道出血的风险（2.2%）高于单纯进行PTC（0.7%）。PTBD致胆道的风险三倍高于后者的原因，可能是因为PTBD在胆道壁上开孔更大，同时在胆道内遗留的异物也会引发炎症和溃疡。一项回顾性队列研究也得出了相似的结果，该研究表明PTBD导致肝内动脉损伤的概率为2.6%，而PTC为0.7%⁹。

其他可能导致胆道出血的介入治疗包括：超声引导下射频消融术、经动脉化疗栓塞术和经颈静脉肝内门脉分流术。尽管它们具有潜在的高胆道出血风险，但由于这些治疗方式的应用本身相对较少，所以因它们而导致的胆道出血在所有病例中所占的比例也很少。

肝胆胰内镜治疗

与胆道出血相关的内镜治疗主要是ERCP，特别是内镜下括约肌切开术。括约肌切开术所导致的出血主要发生在十二指肠乳头括约肌切开部位，但血液偶尔可能地从十二指肠返流入胆道系统中。一般来说，胆道出血的风险取决于ERCP操作的侵袭性（如狭窄成形术、较大的结石取出术），以及患者自身疾病因素，如凝血功能障碍和组织病损（如有易碎的脆弱病变组织，或有富血供的肿瘤）。ERCP相关胆道出血的其他危险因素包括患者解剖结构的变异（特别是没有被事先发现确认的变异）、过度的胆道球囊扩张、导管内组织活检、血管异常（如遗传性出血性毛细血管扩张）。

其他值得关注的内镜干预措施包括：内镜超声（EUS）引导下细针穿刺或胰胆管病理活检，以及经胆道引流手术（例如EUS引导下的胆总管十二指肠吻合术和肝胃吻合术）。这些手术越来越多地由高年资内窥镜医生执行，而手术操作的复杂性和经常伴随的患者自身疾病因素又切实存在，因而具有胆道出血的风险。

手术治疗

在胆囊动脉和右肝动脉附近进行的腹腔镜手术和开腹手术均可并发附近结构撕裂或其他损伤，从而导致胆道出血。胆囊切除术、肝移植和胰十二指肠切除术都是手术引起胆道出血的典型范例，其引发胆道出血的机制通常是通过形成肝动脉假性动脉瘤来诱发出血。众所周知，胆汁可损伤血管内皮，因此同时累及动脉和胆道结构的医源性损伤可导致血管的延迟愈合，以及假性动脉瘤的形成。大多数假性动脉瘤均发生在肝右动脉，但其也可发生在任何其他肝胆道系统附近的动脉。

恶性肿瘤

胆道出血最常见的自发性原因，即是原发性或转移性肝胆恶性肿瘤。肝胆恶性肿瘤，包括胆管癌、胰腺癌、胆囊癌、肝转移癌和肝细胞癌（HCC）都与胆道出血有关。全因恶性肿瘤引发的胆道出血，可占胆道出血总病例的10%。其原因被认为是恶性肿瘤导致血管及组织变得脆弱，因此使自发性出血的倾向增加。与之相似，其他恶性肿瘤向肝胆道的转移也会引起胆道出血，这种情况在常规影像学检查中很难被检测到，其最初可能以其他形式被发现，如胆道阻塞。

Manolakis等人¹⁰即报道了一例类似的胆管癌病例，该病例最初表现为胆道出血，具有典型的腹痛、胃肠出血和黄疸三联征，但其影像学检查，包括超声、磁共振成像（MRI） /磁共振胰胆管造影（MRCP）、磁共振血管造影（MRA）和初步ERCP均未能发现肿物。经反复ERCP检查发现，该病例胆管系统内有肿瘤浸润，且Vater乳头处有明显的血凝块及组织脆性改变表现，符合胆道出血。这个例子为具有典型症状但不具有创伤和侵入性手术史的病例，敲响了一个虽然罕见但依然极其重要的警钟，即恶性肿瘤胆道出血。

与胆管癌相似，肝细胞癌作为一种高度血管化的肿瘤，也可侵犯胆管并引起胆道出血。此外，有大量的肝癌自发性破裂导致失血性休克和终末器官功能障碍的病例报告。虽然自发性破裂的发生率极低（已被报道的发生率<3%），但它仍然是一个具有高死亡率（>50%）的危及生命的并发症。

其他恶性肿瘤向肝胆道的转移也会导致胆道出血，其常规影像学检查中很难发现，故而最初可能以其他形式表现出来，如胆道梗阻。大多数由恶性肿瘤引起的胆道出血，都可以通过诸如射频消融术或经导管动脉栓塞术（TACE）等手段来治疗。此外，在技术可行的情况下，紧急肝切除术也已被证明是一种可用于救治肝细胞癌肿瘤出血的安全、合理的治疗方案。

恶性肿瘤治疗

虽然血管内介入手术手段常用于治疗胆道出血，但这些手术本身也可意外导致胆道出血。对于早期肝细胞癌使用射频消融术（RFA）已被证实可导致胆道出血，其原因可能为被穿刺的血管和胆管之间形成了瘘管。超声引导下经皮肝射频消融术后胆道出血的发生率为0% ~ 0.5%¹¹。而对于计算机断层扫描（CT）引导下的RFA，一项包含195例患者的单中心研究发现其术后胆道出血率为8.2%¹²。使用载药颗粒的TACE治疗也可导致胆道出血。对于某些特定的药物如索拉非尼，已被证实会从总体上增加出血性事件的风险，导致肝细胞癌侵犯胆道的患者出现胆管出血。

门脉胆道疾病

无论是否进行胆道干预，门脉胆道病变都很少引发胆道出血。门脉胆道病是由于胆道周围（如胆总管）静脉丛高压引起的，它通常发生在患有门静脉血栓及其引发的门静脉海绵状瘤的患者中。由于围绕胆管的静脉结构扩大、弯曲，该病在常规影像检查和胆管造影中多表现为多局灶性的胆道狭窄。这种情况所导致的胆道出血通常需要介入放射学手段或其他先进的干预措施，因为此时出血来源不再是胆道上皮异常。

慢性导管阻塞

胰胆管的慢性阻塞可潜在地导致炎症、糜烂，并与邻近血管间形成瘘管，从而导致胆道出血。如前所述，胆道出血形成的胆道内血块在各种影像学检查中都可能被误认为结石。即使在存在胆结石的情况下，仍可并发胆道出血，特别是在结石侵蚀胆囊动脉或其他血管的情况下，其原理类似于Bouveret综合征中，结石侵蚀并借助瘘管进入十二指肠以导致流出梗阻。值得一提的是，虽然胰腺淤血（又称Wirsungorrhagia）不属于胆道出血，但其发生的病理生理机制却可与胆道出血的部分机制类似，即胰腺炎累及脾动脉，导致出血流入主胰管。

导管内感染

感染性胆道出血最重要的临床原因是由胆道寄生虫感染导致的“热带性胆道出血”。该疾病通常涉及的生物包括蛔虫（例如人蛔虫）、中华肝吸虫（华支睾吸虫）和牛羊肝吸虫（肝片吸虫）。棘球蚴感染也可间接引起胆道出血，因为棘球蚴可引起血管周围组织炎症，使血管壁变得脆弱，亦可诱导产生假性动脉瘤，从而导致胆道出血。中国、韩国和越南的蛔虫病发病率最高，因而继发于此类感染的胆道出血发病率也较高。