1、病史（1）概述1）只有44%的成人细菌性脑膜炎表现为典型的发热、头痛和颈强直症状。[3]这些症状可以持续数小时或1-2天。Van de Beek等人对696例成人细菌性脑膜炎患者进行了一项大型前瞻性研究，报告称95%的患者出现以下4种症状中的2种：发热、头痛、颈强直和精神状态改变。[3]2）其他症状包括：①恶心②呕吐③畏光症（Photalgia）——当病人面对强光时感到不舒服④嗜睡⑤混乱⑥易怒⑦精神错乱⑧昏迷3）大约25%的细菌性脑膜炎患者在出现症状后24小时内出现急性症状。有时，如果患者因另一种感染而服用抗生素，脑膜炎症状可能需要更长的时间才能出现，或者可能不那么严重。4）约有25%的患者同时患有鼻窦炎或中耳炎，易发生肺炎链球菌感染的脑膜炎。[3]与此相反，亚急性细菌性脑膜炎患者和大多数病毒性脑膜炎患者在1-7天内出现神经症状。持续1周以上的慢性症状提示存在由某些病毒或结核、梅毒、真菌（特别是隐球菌）或癌症引起的脑膜炎。5）病毒性脑膜炎患者可能有先前的全身症状史（如肌痛、疲劳或厌食）。流行性腮腺炎病毒引起的脑膜炎患者通常伴有发热、呕吐和头痛三联征。这是在腮腺炎（50%的患者出现唾液腺肿大）发作后发生的，临床症状在7-10天内消失。6）随着细菌性脑膜炎的进展，任何年龄的患者都可能发生癫痫（成人和儿童30%；新生儿和婴儿40%）。在曾接受口服抗生素治疗的患者中，癫痫可能是唯一的临床症状；与未治疗的脑膜炎相比，在部分治疗的脑膜炎中发热和警觉性或精神状态的变化较不常见。7）非典型表现可在某些人群中观察到。老年人，特别是那些有潜在合并症（如糖尿病、肾脏和肝脏疾病）的人，可能表现为嗜睡和脑膜症状的消失。中性粒细胞减少症患者可出现脑膜刺激的轻微症状。8）其他免疫缺陷的宿主，包括器官和组织移植受者以及感染艾滋病毒和艾滋病患者，也可能有非典型性表现。免疫抑制患者可能不会出现明显的发热或脑膜炎症状。9）伴有脑室-腹腔分流的轻度脑室炎患者中可能发现一种不那么明显的表现——头痛、恶心、低烧和全身不适。新生儿和小婴儿也可能不出现典型症状，或症状可能难以发现。婴儿可能只是反应缓慢或不活跃，或易怒、呕吐或进食不良。这个年龄段的其他症状包括体温不稳定、高声哭泣、呼吸困难和囟门膨出（三分之一新生儿的晚期症状）。10）应详细评估流行病学因素和诱发风险。这些可能提示了具体的病因。2、暴露（1）与患有类似疾病的病人有过接触史是一个重要的诊断线索。它可能表明存在流行性疾病，如病毒性或脑膜炎球菌性脑膜炎。（2）询问患者任何性接触史或高危行为。单纯疱疹病毒（HSV）脑膜炎与原发性生殖器单纯疱疹病毒感染和HIV感染有关。良性无菌性脑膜炎复发史提示由HSV引起的Mollaret综合征。（3）询问动物接触史。狂犬病患者可表现为非典型性无菌性脑膜炎；有动物咬伤史（如臭鼬、浣熊、狗、狐狸或蝙蝠咬伤）的病人应怀疑有狂犬病。与啮齿动物接触提示感染淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒（LCM）和钩端螺旋体感染。与这些动物打交道的实验室工作人员感染LCM的风险也有所增加。（4）布氏杆菌病可通过与受感染的农场动物（如牛或猪）接触而传播。摄入未经巴氏灭菌的牛奶和奶酪也容易导致布氏杆菌病，以及单核增多性李斯特菌感染。3、既往史及现病史（1）询问最近抗生素使用的历史。多达40%的急性或亚急性细菌性脑膜炎患者曾接受过口服抗生素治疗（可能是因为在最初出现时误诊）。（2）询问是否进行过脑室-腹腔分流术或最近的脑外科手术史。与急性细菌性脑膜炎患者相比，伴有脑室-腹腔分流的轻度脑室炎患者可能表现得不那么明显，他们可能会出现头痛、恶心、低热和不适症状。植入定位器的耳蜗与细菌性脑膜炎的高风险相关。（3）酒精中毒和肝硬化是脑膜炎的危险因素。不幸的是，在酒精中毒或肝硬化患者中，发热和癫痫的多种病因使得脑膜炎很难诊断。4、地点和旅行地理位置和旅行史是评价病人的重要因素。暴露于密西西比和俄亥俄河谷流行地区的患者可考虑感染荚膜组织胞浆菌或皮肤芽孢杆菌；在美国西南部、墨西哥和中美洲的一些地区，人们认为有球孢子菌。如果有可能接触到蜱虫，美国东北部和中部北部地区也会考虑伯氏螺旋体。5、季节和温度一年的时间是一个重要的变量，因为许多感染是季节性的。肠病毒（在世界各地都有发现），温带地区的感染发生在夏末秋初，而热带地区全年都有感染。相比之下，腮腺炎、麻疹和水痘-带状疱疹病毒（VZV）在冬季和春季更为常见。节肢动物传播的病毒（如西尼罗河病毒、圣路易斯脑炎和加利福尼亚脑炎病毒）在温暖的月份更常见。2、体格检查（1）概述1）典型的脑膜炎三联征包括发热、颈项强直和精神状态改变，但并非所有患者都有这三种症状，而且几乎所有患者都有头痛。精神状态的改变包括易怒、嗜睡、谵妄和昏迷。检查发现大多数病例没有局灶性神经功能缺损。此外，大多数细菌性脑膜炎患者为颈项强直，但脑膜体征对脑膜炎诊断不敏感。[4]2）急性细菌性脑膜炎在其他方面健康的患者中，如果没有达到年龄的极限，则表现为明显的临床症状。相比之下，大多数亚急性细菌性脑膜炎患者诊断有困难。全身检查偶尔发现肺部或中耳炎合并感染。3）系统性的疾病也可能存在。可能会发现颅外感染（如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、肺炎或尿路感染[UTI]）。内毒素休克伴血管塌陷是严重脑膜炎（脑膜炎球菌）感染的特征。4）病毒性脑膜炎的一般物理检查结果对所有病原体都是常见的，但一些病毒产生独特的临床表现，有助于集中诊断方法。下列情况提示存在肠病毒感染：①疹②心包炎、心肌炎或结膜炎的症状③胸膜痛、疱疹、手足口病等症状5）伴有心动过缓的血压升高也可能存在。35%的患者会出现呕吐。6）由脑膜奈瑟菌（50%）、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌引起的脑膜炎可出现非分支性瘀点和出血。[5]关节炎常见于脑膜炎双球菌感染和肺炎支原体感染，但在其他细菌中较少见。2、婴儿（1）婴儿可能有以下症状：1）囟门膨出（如果为等容性）2）矛盾易怒（静止时保持安静，被抱时哭泣）3）高音哭4）张力减退（2）在婴儿中，临床医生应检查整个脊柱的皮肤是否有凹陷、鼻窦、痣或毛发丛。这可能提示先天性异常与蛛网膜下腔相通。3、局部神经体征（1）局部神经体征包括单个的脑神经异常（主要是脑神经III、IV、VI和VII），在10-20%的患者中存在。这些是颅内压升高或神经根周围渗出物的存在引起的。局灶性脑体征存在于10-20%的患者中，可发展为血管炎症和血栓引起的缺血。（2）蝶形水肿是一个罕见的发现（<1%的患者），也提示ICP升高，但它既不敏感也不特异：它只发生在三分之一的ICP升高的脑膜炎患者中，不仅出现在脑膜炎中，也出现在脑脓肿和其他疾病中。4、脑膜刺激征100多年来，临床医生一直依靠脑膜体征（颈部强直、Kernig体征和Brudzinski体征）来评估疑似脑膜炎患者，并帮助确定谁应该进行腰椎穿刺（LP）。然而，一项对297名疑似脑膜炎患者的前瞻性研究表明，这些症状的敏感性非常低：Kernig症状为5%，Brudzinski症状为5%，颈部强直症状为30%。[4]因此，脑膜征的缺失不应延迟进行LP。5、全身及颅外症状（1）全身体检的结果可能为病人脑膜炎的病因学提供线索。伴有咽炎和腺病的麻疹样皮疹可能提示病毒病因学（如eb病毒、巨细胞病毒、腺病毒或HIV）。迅速发展为紫癜的斑疹和瘀点提示脑膜炎球菌血症（伴有或不伴有脑膜炎）。皮肤小泡性病变的分布提示VZV。生殖囊泡提示HSV-2型脑膜炎。（2）鼻窦炎或中耳炎提示直接侵犯脑膜，通常伴有肺炎链球菌或较少情况下为流感嗜血杆菌。鼻漏或耳漏提示脑脊液（CSF）颅底骨折后渗漏，脑膜炎多由肺炎引起。（3）肝、脾肿大和淋巴结病提示全身性疾病，包括病毒（如EBV、CMV和HIV的单核细胞样综合征）和真菌（如播散性组织胞浆菌病）。心杂音的出现提示感染性心内膜炎，继发细菌在脑膜播散。6、慢性脑膜炎（1）进行仔细的全身、系统性和神经系统检查是非常必要的，特别是要注意以下几点：1）淋巴结病2）眼底镜检查时发现乳头状水肿和结核瘤3）假性脑膜炎4）脑神经麻痹（2）结核性脑膜炎1）慢性结核性脑膜炎的表现可能是急性的，但经典的表现是亚急性的，持续数周。患者通常有前驱症状，包括不同程度的发热、不适和间歇性头痛。经常发生脑神经麻痹（III、IV、V、VI、VII），提示基底膜受累。2）结核性脑膜炎的临床分期以神经学状态为基础，如下：①第一阶段：心智功能无改变，无缺陷，无脑积水②第二阶段-思维混乱和神经学缺陷的证据③第三阶段-昏迷和嗜睡（3）梅毒性脑膜炎1）慢性梅毒性脑膜炎症状出现前的中位潜伏期为21天（范围为3-90天），在此期间出现螺旋体病。梅毒脑膜炎通常发生在梅毒的一期或二期，在最初的2年中使原发感染的0.3-2.4％复杂化。它的表现与其他类型的无菌性脑膜炎相似，包括头痛、恶心、呕吐和脑膜炎。2）脑膜血管梅毒在未经治疗的梅毒病程中较晚发生，其症状以局灶性梅毒动脉炎（即与脑膜刺激症状相关的局灶性神经学症状）为主，持续数周至数月，如果不予治疗，可导致中风和不可逆损害。同时感染艾滋病毒的患者加速进展的风险增加。（4）莱姆脑膜炎1）虽然在莱姆病1期很少发生，但在莱姆病相关的慢性脑膜炎中可能发生中枢神经系统（CNS）受累，其特征是在蜱虫叮咬部位同时出现红斑迁移。更常见的是，无菌性脑膜炎综合征发生在红斑迁移皮疹2-10周后。这代表了莱姆病的2期，或疏螺旋体血行播散阶段。2）头痛是与莱姆病相关的慢性脑膜炎最常见的症状，畏光、恶心和颈部强直的发生率较低。可能会出现嗜睡、情绪不稳、记忆力和注意力下降。面神经麻痹是最常见的脑神经损害。脑膜炎的这些症状通常起伏不定，如果不及时治疗，可能会持续数月。（5）真菌性脑膜炎1）新生隐球菌脑膜炎（见图1）通常在细胞免疫缺陷的患者中发生（见HIV中的CNS隐球菌病）。它的特征是症状逐渐出现，最常见的是头痛。2）球孢子菌脑膜炎是最严重的播散性球孢子菌病；如果不及时治疗，通常是致命的。这些患者可能会出现头痛、呕吐、精神功能改变，与脑脊液细胞异常增多、蛋白质水平升高和葡萄糖水平降低有关。嗜酸性粒细胞可能是脑脊液分析的一个重要发现。3）感染皮肤芽孢杆菌的患者可出现脓肿或暴发性脑膜炎。感染荚膜组织胞浆菌的患者在诊断前几个月可能出现头痛、脑神经损害或精神状态改变。7、蠕虫性嗜酸性脑膜炎生的或未煮熟的软体动物中可能有的广州管圆线虫，当摄入广州管圆线虫后，大多数有症状的病人出现由幼虫进入肠壁引起的非特异性和自限性腹痛。在极少数情况下，幼虫会进入中枢神经系统，引起嗜酸性脑膜炎。虽然广州管圆线虫在东南亚和热带太平洋岛屿很常见，但在美国和加勒比地区，这种寄生线虫也有报道。[6]8、无菌性脑膜炎与细菌性脑膜炎患者相比，无菌性脑膜炎综合征患者临床表现为无毒、无血管不稳定。（参见无菌性脑膜炎）。在许多情况下，脑膜炎的原因在最初评估后并不明显，因此这种情况被归类为无菌性脑膜炎。这些患者的特点是急性起病时出现脑膜症状、发热和脑脊液细胞异常增多，这通常是明显的淋巴细胞性症状。
