血管性认知障碍

血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是指主要由脑血管病及其危险因素导致的认知功能障碍，涉及至少一个认知域受损的临床综合征，涵盖了从轻度认知障碍到痴呆^1-2，其中包括血管性痴呆（vascular dementia，VD）、伴血管病变的阿尔茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）和非痴呆的血管性认知损害（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）等。许多老年期痴呆患者常有血管性脑损伤病理和 AD 病理并存，血管危险因素会增加 AD 的风险，脑血管病变和神经退行性病理过程可能相互作用，对认知损害具有累加效应³。

可干预的血管性危险因素

高血压

欧洲一份关于 2021 年收缩期高血压和老年性痴呆之间的相关调查显示，在 3.9 年内，收缩压下降 7 mmHg，舒张压下降 3.2 mmHg 以上时，痴呆症发病率将减半。长期的高血压会使大脑中的动脉粥样硬化和细小的血管扩张，影响到大脑的血流并造成大脑中的血管自我调控能力的下降，从而造成大脑中的白质损伤，导致大脑的认知能力下降。

糖尿病

Lyu 等⁴研究表明，2 型糖尿病患者比不患有心血管疾病的人发生 VCI 的风险高出 3 倍。不同种类的糖尿病患者在认知上存在差异，其中 1 型糖尿病容易出现神经活动性反应迟缓、心理适应性下降；2 型糖尿病则表现为言语表达、记忆力、心理适应性和心理活动的反应能力下降。

高脂血症

根据分析结果⁵，载脂蛋白 Eε4（Apolipoprotein E 4，Apo Eε4）与 VCI 存在相关联系，VCI 患者的 Apo Eε4 激增现象与 AD 患者有相同之处。Apo Eε4 可增加血液中的血脂，促进血管粥样硬化，增加 VCI 的风险。

颈动脉粥样硬化

颈动脉硬化可引起慢性脑缺血及低灌注，使患者颅内海马和额叶乙酰胆碱含量减少、白质弥散型脱髓鞘化，这是一种认知损害的机理⁶。

高同型半胱氨酸血症

近年有报道称，脑梗死发病的一个重要风险因子与高同型半胱氨酸血症密切相关。Price 等⁷研究显示，高水平的半胱氨酸可引起脑组织缺血缺氧甚至梗死、脑白质慢性缺血、脑组织缩小等，从而引发 VCI。

血管紧张素Ⅰ转换酶基因

Ahmed 等⁸检测了 98 例慢性脑缺血患者的血管紧张素Ⅰ转换酶基因，结果表明：DD 基因型是影响大脑脑白质病变的一个重要风险因子，与认知功能下降有很大关系。

心脏病与房颤

脑卒中痴呆症发病率明显增高，尤其是房颤（atrial fibrilltion，AF）患者。房颤所致的心脏输出量下降所致的脑血流灌注不足，是脑部损害及认知损害的重要原因⁹。

心理因素

Lanct 等¹⁰调查结果表明，脑卒中后的认知功能损伤和脑功能损伤的发病率在 50% 以上，其中，脑卒中后的认知功能损伤和抑郁症是显著相关的。

不可干预的危险因素

年龄与性别

55 岁以上者，痴呆症的发生率随着年龄每增长 10 岁而提高 1 倍，说明年龄是血管性痴呆症的一个重要风险因子。将其同 AD 对比，血管性痴呆症的发生年龄更提前。从男女的角度来看，男子有较多的概率，其原因是男子同女子相比，男性的缺血性脑血管疾病发病率高相关。

文化程度

相关研究¹¹发现，受教育程度低的人群脑神经元突触减少、脑部储备功能下降，并增加对卒中后认知障碍的易感性。

遗传基因

Apo Eε4 等位基因目前被普遍视为 AD 的一个相对风险因素。Zhao 等¹²通过分析提出血管性痴呆只与 Apo Eε4 纯合子存在联系，Apo Eε4 能使血清中的胆固醇及低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）升高，促进血管内血栓的发生，增加 VCI 的发病风险。

谷胱甘肽-S-转移酶 1（glutathione s-transferase omega 1，GSTO1）基因多态性：相关研究表明¹³，Asp/Asp 基因型的患者脑内胆固醇含量下降，且提高了患 VD 的风险。GSTO1 对谷胱甘肽依赖性的氧化性清除有重要影响，其分布广泛。GSTO1 在防止缺血性脑卒中的过程中，有必要防止细胞的氧化反应，从而导致脑部神经细胞的坏死。GSTO1 被认为是对此作用的抑制。

亚甲基四氢叶酸还原酶（5，10-methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR）基因多态性：汪明玉等¹⁴研究结果表明，MTHFR 的 T 等位基因可能是 CSVD 患者认知功能障碍的危险因素，且其突变率与认知功能损害程度正相关。

血管机制

VCI 是由缺血性和出血性的脑血管疾病所致。VCI 由 3 种不同类型的脑损伤模型组成，基于可能引起的认知损害的神经学机理²²：

单纯性或多部位梗死，或皮层梗死。

小的皮质下梗死破坏皮质-皮质下环路。

白质损害。尽管上述改变的形式各不相同，但是由于存在着相同的心血管风险因子，因此，这种改变很容易导致痴呆症。

近年来，对小动脉病变（Small Vessel Disease，SVD）的研究已引起人们的注意，它与腔隙性梗死、白质功能紊乱和大脑皮层的退化有关。SVD 包括微小的动脉硬化（血管壁上的肥大和损害），脑淀粉样血管病（β-淀粉样蛋白肽沉积引起血管壁损害）以及常染色体显性遗传性脑动脉病变并伴有皮层下梗死和脑白质脑病变（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）。由于缺血性病变，可造成血管阻塞，造成小腔性阻塞，或因血管断裂而造成脑出血，亦是造成脑白质病变的根本原因²³。

神经网络

通过对脑组织的损伤协调和神经元网络的分析，可以为 VCI 的发生机理提供一些新的信息。在神经元网络中，当一组回路被破坏时，其他回路也会被激活，而病变的表现也会比较轻微²⁴。神经网络理论指出，当出现大量病变时，首先发生的是神经网络的依赖性。

脑白质病变与 VCI 的发病关系研究

有大量的实验表明^25-26，造成认知障碍的重要因素是脑白质病（WML）。WML 是由脑血管病引起的一种认知能力减退综合症，其特征为认知能力减退，除痴呆外，还有轻微、中度、重度的损害，还可扩展至额叶，出现精神症状，慢慢发展成痴呆症。

脑血流量下降

利用放射型电脑断层成像显示 VCI 后，脑内血液流动表现为以额叶为中央的弥漫性差；VCI 组与健康对照组相比，脑血流和氧代谢水平明显低于对照组，额叶脑血流和氧代谢水平较高，提示 VCI 的发生与其形态学上的多发性梗死相关，且与脑皮层的病变也有很大关系²⁷。

不同部位的脑梗死病灶与 VCI 的发病关系

前额区梗死比其他脑梗死更易于出现认知损害，甚至个别的微小病变也会造成认知功能的损害。前额叶梗死发生 VCI 的机理是：梗死部位阻断了与其上部皮质之间的神经纤维连接，造成前额叶皮层和扣带回皮质的机能受到限制，进而造成痴呆。当脑梗死区达到某一容积时，特别是占主导的大脑半球角回区，更容易造成痴呆，甚至一个更小型的单个角回梗死也能引起严重的认识损害，其机理可能是与视觉加工关系紧密的神经传导途径受损有关²⁸。