泌尿道感染(urinary tract infection,UTI)是儿科常见的感染性疾病之一[1],也是引起儿童发热的常见原因。虽然大部分 UTI 患儿的肾脏解剖结构是正常的,但 UTI 可能是潜在肾脏异常的前哨事件[2],且婴幼儿 UTI 常合并膀胱输尿管反流(vesicoureteral reflux,VUR)等先天性尿路畸形,VUR 在婴幼儿发热性 UTI 中可高达 20%~40%。若治疗延误,VUR 和反复 UTI 可导致持续的肾脏损害和瘢痕化,最终导致成年期的高血压或终末期肾病。
病因及致病菌
病因
几乎所有的 UTI 均是由细菌引起的,91%~96% 的 UTI 的细菌都是来自尿道周围区域的细菌迁移,通过尿道逆行到膀胱和上尿路,尿道周围菌的定植也是一个重要因素[3]。
VUR 是儿童中最常见的泌尿系统畸形,可导致尿液逆行向上至输尿管,从而使细菌从膀胱上升到肾脏,最终导致肾脏瘢痕的形成,是 UTI 复发和肾瘢痕的重要危险因素[4]。VUR 发生在 25%~30% 的患有 UTI 的儿童中[5]。
还有研究表明基因突变亦是部分 UTI 复发和肾瘢痕形成的原因[6-7]。
致病菌
细菌
革兰阴性细菌
致病性大肠埃希菌是 UTI 中最常见、研究最多的病原菌,占 UTI 发病的 85%~90%[8-9]。90% 的女童和 80% 的男童在第 1 次发生 UTI 时均可发现大肠埃希菌[10]。大肠埃希菌占优势的一个重要因素是依靠一组基因组编码的毒力因子附着和侵入膀胱尿路上皮,并可直接干扰宿主的免疫反应[11]。
其他肠道革兰阴性菌亦可引起 UTI,包括克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌、变形杆菌等。
血源性感染传播多发生在出生前几个月,是 UTI 的罕见原因,可能由奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌和非伤寒沙门菌等引起[12-13]。
革兰阳性细菌
某些革兰阳性细菌也与 UTI 有关,如腐生葡萄球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌[12,14]。
在泌尿系异常(解剖、神经或功能)或免疫系统受损的婴儿中,“非典型”细菌的流行率较高[15],其中金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和无乳链球菌比较常见[16]。国内一项 476 例儿童 UTI 分析发现尿路结构异常男童易发生 UTI,且肠球菌感染的发生率高于尿路结构健康儿童[17]。
UTI 在早产儿中比在足月儿中更常见,在新生儿和小于 6 个月的婴儿中,男童 UTI 患病率较高,常由尿路畸形(congenital anomalies of the kidney and urirnary tract,CAKUT)引起。在反复 UTI 的患儿中,非大肠埃希菌比例升高,如果尿液培养产生不寻常的细菌,后续筛查往往会发现先天性肾脏疾病和 CAKUT[26]。