胆管损伤

1、外科手术、有创性诊断和治疗操作以及腹部外伤等多种因素都可以造成胆管损伤。

2、因腹部钝性或锐性创伤造成的非医源性胆管损伤相对少见。文献报道1％~5％的腹部创伤患者存在肝外胆管的损伤，其中超过80％发生在胆囊^[1]。80％的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是LC^[2]。

3、其他常见的医源性因素包括肝切除术、胆道探查术、EST、TACE^[3-14]。

4、此外，肝肿瘤的局部消融 （酒精注射、冷冻消融、微波消融、RFA）；胃癌根治术；肝包虫病的酒精注射、T管拔除术等也偶有造成胆管损伤的报道^[15-24]。

推荐意见：临床医师应意识到任何涉及右上腹的手术和操作均有导致胆管损伤的可能。应采取措施预防医源性胆管损伤的发生。 （强 ，C级 ）

胆管损伤的发病机制主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性。部分患者的胆管损伤可能涉及多种机制 。

1、机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。机械性损伤多数部位单一，损伤范围明确。

2、电热性损伤：电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力损伤。如LC术中电钩误伤胆总管，肝肿瘤热消融治疗伤及邻近肝内胆管甚至肝门部胆管。电热性损伤早期病变范围不明确，直接缝合或对端吻合易发生胆汁漏或瘢痕狭窄。

3、化学性损伤：10％甲醛、无水乙醇等溶液可导致胆管组织变性或坏死，如在化学性消融治疗中上述液体侵蚀胆管，可损伤胆管壁组织并导致迟发性胆管硬化狭窄。化学性损伤常涉及较大范围的胆管树结构，严重者可累及整个肝内外胆道系统。

4、缺血性损伤：任何导致胆管血运障碍的操作均可造成胆管缺血性损伤。如行TACE治疗时栓塞部位或栓塞剂应用不当，胆管周围组织的过多剥离等。缺血性胆管损伤可呈迟发性的病理过程，常在术后数月甚至数年出现胆管狭窄的临床症状。

1、通常，压碎或剪切损伤右上象限的机制会导致胆道破裂和随后的胆汁性腹膜炎。

2、胰腺上半部的十二指肠后区域是钝性创伤后胆道横断最常见的部位，可能胆管在该部位的相对固定是次要的。

3、据说直至诊断的平均延迟时间为9天，从数小时至9个月不等。

4、胆囊钝性创伤导致胆囊穿孔或撕脱极为罕见；穿透性腹部创伤是胆囊损伤更常见的原因。

1、大宗病例的流行病学调查结果显示：胆囊切除术后胆总管损伤的发生率在0.5％左右^[25-28]。在美国和英国，34％～49％的普通外科医师在手术中曾造成至少1～2次的胆管损伤^[29-30]。

2、频率

（1）尽管非手术性胆道外伤的准确发生率尚不清楚，但没有对腹内相关结构造成外伤的孤立性胆道外伤极少见（在大多数系列的钝性腹部损伤中不到1%）。

（2）钝性创伤后胆总管撕脱少于40例。但是，它比穿透性创伤少得多，更难以诊断。

（3）Halbert等人的一项研究报告称，在纽约州，腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的发生率现在已降至0.08％^[31]。

3、不存在性别倾向。

4、胆管外伤可在任何年龄发生，但就像所有钝性和穿透性外伤一样，它在青少年和年轻人中更常见^[32]。

推荐意见：胆管损伤应依据损伤的部位、范围和损伤程度等做出合理的分型，Strasberg-Bismuth分型是目前胆囊切除术后胆管损伤推荐的分型系统。（弱，B级 ）

精确评估患者的胆管损伤特征并作出合理的分型对于选择恰当的治疗时机和最佳的治疗方法尤其重要。目前，胆道外科学家已经提出10余种胆管损伤的分型系统^[33-45] 。

1、其中Bismuth分型是在开腹手术时代提出的胆管损伤分型系统。这种分型依据损伤位置的高低和胆管汇合部的完整性将损伤性胆管狭窄分为5型，从而帮助手术医师在实施胆道重建手术时选择恰当的修复技术。但Bismuth分型主要针对损伤性胆管狭窄，没有包括常见腹腔镜损伤类型如胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏等。Strasberg针对 Bismuth分型的缺陷结合Lc胆管损伤的特点做了进一步的完善，因此，也被称为 Strasberg-Bismuth分型。

2、McMahon等^[43]提出的可将胆管损伤分为严重胆管损伤和轻微胆管损伤也被广为接受。

（1）I型损伤 （胰十二指肠区胆管损伤）：根据胆管损伤部位以及是否合并胰腺 和（或）十二指肠损伤可分为3个亚型。

1）I1型，远段胆管单纯损伤；

2）I2型，远段胆管损伤合并胰腺和 （或 ）十二指肠损伤；

3）I3型，胆胰肠结合部损伤。

（2）Ⅱ型损伤 （肝外胆管损伤 ）：指位于肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤。依据损伤的解剖平面将Ⅱ型损伤分为4个亚型。

1）Ⅱ1型，汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤；

2）Ⅱ2型，左右肝管汇合部损伤；

3）Ⅱ3型，一级肝管损伤[左和 （或 ）右肝管]；

4）Ⅱ4型，二级肝管损伤。

（3）Ⅲ型损伤（肝内胆管损伤 ）：指三级和三级以上肝管的损伤，包括在肝实质外异位汇人肝外胆管的副肝管和变异的三级肝管损伤以及来源于胆囊床的迷走肝管损伤 。

4、依据胆道损伤的病变特征将其分为4类。

（1）a类：非破裂伤（胆道管壁保 持完整的损伤，包括胆管挫伤以及因缝扎、钛夹夹闭或其他原因造成的原发性损伤性胆管狭窄）；

（2）b类：裂伤；

（3）c类：组织缺损；

（4）d类：瘢痕性狭窄（指胆管损伤后因管壁纤维化而形成的继发性胆管狭窄）。

患者的具体分型可由以上分型、分类组合确定。如Ⅱ2-c型为汇合部胆管损伤伴组织缺损 ，Bismuth I型和Ⅱ型胆管损伤均属Ⅱ1-d型。