甲状旁腺功能减退症

一、甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism，HP）

1、定义：是指甲状旁腺激素（ parathyroidhormone，PTH） 分泌过少和（ 或） 效应不足而引起的一组临床综合征。

2、临床特征是低钙血症、高磷血症和由此引起的神经肌肉兴奋性增高及软组织异位钙化等，同时PTH 水平低于正常或处于与血钙水平不相应的“正常”范围^[1-2] 。

3、假性甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism，PHP）：具有与HP类似的生化表现，但PTH水平显著高于正常^[1]。 

4、假—假性甲状旁腺功能减退症（pseudopseudohypoparathyroidism，PPHP）：仅存在Albright 遗传性骨营养不良 （ Albright's hereditary osteodystrophy， AHO ），生化及代谢正常^[1]。

二、流行病学

1、HP为少见病，多数国家和地区缺乏患病率资料。在美国，估计HP患病率为37/10万人，丹麦为22/10万人；丹麦发病率约为0.8/100万人年^[3-8]。

2、PHP则更为罕见，一项研究调查了1998年全日本的PHP患者，推测其患病率接近0.34/10万人，其中58%为女性^[9]；2000年一项包括5336394名丹麦居民的研究推测PHP在丹麦的患病率约为1.1/10万人^[10]。

3、我国缺少HP及PHP的流行病学资料，但临床上术后HP患者逐渐增多，已经成为甲状腺、甲状旁腺和头颈外科手术面临的主要临床问题之一。

三、病理生理

1、HP:主要病理生理改变由PTH分泌减少或作用障碍所致。PTH生成和分泌不足引起低钙血症、高磷血症、尿磷排泄减少。

1）低钙血症：低钙血症使神经肌肉兴奋性增高，出现手足搐搦、口周及肢端麻木等临床表现。严重低钙血症或血钙水平急速下降时，患者可出现喉痉挛或癫痫样大发作。PTH 不足导致骨转换水平减低，部分病程长的患者骨密度（ bone mineral density，BMD） 增加。儿童长期低钙血症可出现骨骼矿化障碍，表现为佝偻病/骨软化症。低钙血症可引起心电异常，表现为Q-T 间期延长、非特异性T 波改变等，并可伴发扩张性心肌病和心力衰竭等。低钙血症时维生素B12和内因子结合欠佳，可发生大细胞性贫血。微血管痉挛局部供血不足可引起外胚层器官营养障碍性病变，如皮肤粗糙、毛发脱落、干燥、牙釉质发育不良等^[3-4,11]。

2）升高的血磷携带钙离子在骨和软组织沉积，引起异位钙化和骨化。高血磷可能激活无机磷转运子PiT1 （ SLC20A1） ，并且导致尾状核和灰质中成骨因子的表达，导致基底神经节及其周边区域钙化，可引起震颤麻痹、癫痫发作等，严重者出现精神神经系统症状^[11]。钙、磷沉积在四肢、关节周围形成骨赘，出现关节疼痛、骨痛等; 沉积在晶状体引起白内障。

3）由于PTH 不足，肾小管重吸收碳酸氢盐过多，血pH 值升高而引起碱中毒; 肾小管对钠的重吸收过多而致水钠潴留，可表现为视乳头水肿、颅内压增高等。

2、PHP: 由于受累靶器官对PTH 抵抗，尽管血清PTH 水平升高，仍出现低钙血症和高磷血症，血1,25 （OH）2D降低。

（1）肾脏近端肾小管对PTH 抵抗，给予外源性的PTH 不能如常刺激尿磷和环磷酸腺苷（ cyclic adenosine monophosphate，cAMP） 排泄。但部分患者肾小管升支粗段可能对PTH 还存有反应，因此不易出现高钙尿症。

（2）持续的高PTH 血症可导致骨转换水平升高，尤其是PHP 中的Ⅰb 型患者BMD水平低于HP 患者，甚至出现三发性甲状旁腺功能亢进症。由于低钙和高磷血症，PHP 患者同样会出现神经肌肉兴奋性增高和异位钙化等。

四、病因

1、HP

颈前手术是其最常见病因， 大约占75%。甲状腺、甲状旁腺、喉或其他颈部良恶性疾病手术均可导致术后HP，术后低钙血症者中3%～30%的患者发展为慢性HP，其中甲状腺全切术可以造成多达7%的患者出现术后HP。多数学者认为如术后血钙＜2. 0 mmol /L （ 8. 0 mg /dL）而PTH 显著降低或者全段PTH （ intact PTH，iPTH） ＜15 ng /L，即可考虑术后HP。此种状态在术后持续超过6 ～ 12 个月即可诊断为永久性HP，甲状旁腺切除或其血供被阻断是造成永久性甲状旁腺功能损伤的原因。

术前维生素D 缺乏是暂时性而非永久性HP 的危险因素，推荐术前纠正维生素D 缺乏。原位保留的甲状旁腺数目是发生暂时性和永久性HP 风险的主要决定性因素。

自身免疫性疾病和遗传是HP 的第二大病因，可以造成孤立性HP，或者并发HP 的综合征^[2，46-47]。

低龄起病、家族史、念珠菌病、多发性内分泌腺体功能减退等均应纳入遗传性HP 考虑范围，需要遗传咨询和致病基因检测。

HP 的病因和分类如表1 所示。

2、PHP

PTH 抵抗是PHP 的主要发生机制，通常由PTH 受体后缺陷所致^[12]。PHP 的病因和分类见表2。