原发性免疫性血小板减少症（儿童）

血小板相关免疫球蛋白 G（immunoglobulin G，IgG）包括血小板膜表面糖蛋白（glycoprotein，GP）抗体，主要为 GPⅡb/Ⅲa 和 GPⅠb/Ⅸ^[3]，这些抗体与 GP 结合后，与巨噬细胞表面受体结合，导致血小板的破坏。同时也可在巨核细胞表面找到 GP 的存在，从而引起巨核细胞的成熟障碍^[4]。这些均提示体液免疫在 ITP 发病中起相当重要的作用。

ITP 患者还存在 B 淋巴细胞数量与质量的异常。Olsson 等^[5]研究发现 ITP 患者脾内 B 淋巴细胞数量增加。自身免疫性疾病患者调节性 B 淋巴（Breg）细胞功能受损或数量减少^[6]，从而影响 Treg 细胞分化和趋化^[7]。ITP 患者的 Breg 细胞受损，可能导致 Treg 细胞不能正常的分化，同时 Breg 细胞的异常可能使得抗体介导的 T 淋巴细胞参与的血小板破坏增多。

近年来，自身抗体与血小板 Toll 样受体（Toll like receptors，TLRs）的协同作用在 ITP 发病机制中的作用受到关注。

血小板上表达的 TLRs，主要是 TLR4、TLR7 和 B 淋巴细胞活化因子（BAFF1）。感染发生后，由于 TLRs 参与识别的感染性抗原从而加速了受体-Fc 介导的吞噬作用，导致抗血小板抗体的产生和血小板破坏的增加^[8]。由感染因素触发，TLRs 协同发生的血小板破坏可以解释为何一些患者经过抗感染治疗后血小板减少可以获得缓解，而部分患者，感染触发因素消失后，免疫紊乱还不能纠正，导致疾病慢性化趋势。

ITP 患者的脾脏 B 淋巴细胞和循环 B 淋巴细胞的 TLRs 及下游细胞因子（包括 IL-10 和 IL-1β）均有上调，说明 B 淋巴细胞的 TLRs 在 ITP 的发病机制中可能有双重作用^[9]。

尽管体液免疫异常是 ITP 最重要的发病机制，但有 1/3 患者体内无法检测到 GP 抗体，可能其他免疫异常也起了较大的作用，近年来 T 淋巴细胞异常与 ITP 的关系也是研究的热点之一。

Th1/Th2 细胞的失衡

Th 细胞为辅助性 T 细胞（helper T cell，Th）。研究表明，Th1/Th2 的失衡也与 ITP 的发生有关。Th1 细胞释放的细胞因子 IL-2、IFN-α、TNF-β 参与了 Th1、Th2、细胞毒 T 淋巴细胞及巨噬细胞的趋化和血小板的破坏^[10]。而免疫异常状态的单核细胞也释放 TNF，并且促进 Th1 的增加^[11]。

Kuwana 等^[8]在慢性 ITP 患者中发现 GPⅡb/Ⅲa 的自体反应性 T 淋巴细胞。其他研究也支持慢性 ITP 患者的 Th1/Th2 失衡极化，其中 Th1 细胞会明显上升^[9]。

IL-17

IL-17 是由 T 淋巴细胞产生的一种前炎性细胞因子，是 T 淋巴细胞诱导的炎性反应早期启动因素，不仅是机体抗感染的重要成员，而且与自身免疫的调节密切相关，其能诱导和调节机体的多种免疫应答反应。IL-17 有下调调节性 T 淋巴（Treg）细胞的作用。

Treg 细胞

Treg 细胞能够分泌 IL-10、转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β），降低淋巴细胞的自身免疫反应，诱导免疫耐受^[12]。研究发现，ITP 患者 Treg 下降，获得治疗反应后得以回升^[12]。其他的研究也同时发现 ITP 患者 Th1、Th17 上升和 Treg 下降^[13]。国内研究^[14-15]发现 Treg/Th17 的比值与 ITP 的病程多样性及预后相关。

由免疫介导的血小板破坏增多、生成减少是 ITP 发生的根本原因。巨核细胞和血小板的凋亡在 ITP 发生发展起重要作用，也为慢性难治性 ITP 的治疗提供新的思路。

一些因素可因为具有与人体相似的分子结构或蛋白质结构从而诱发自身免疫反应导致血小板下降，这些因素包括预防接种的各种疫苗、病毒（如人类免疫缺陷病毒、EB 病毒、丙型肝炎病毒等）、细菌（如幽门螺杆菌）以及某些药物。

幽门螺杆菌感染

幽门螺杆菌感染诱导的免疫异常在慢性 ITP 的发生中起到一定作用，感染持续不能消除，不断刺激机体的免疫系统，使得血小板破坏增多，是导致慢性 ITP 的重要原因，而对急性 ITP 患者，临床研究表明幽门螺杆菌感染不是主要致病因素。

病毒感染

约 20% 的 ITP 患儿有前期病毒感染病史，往往发生在症状出现的前 2～4 周，诱导了机体的免疫异常。

疫苗接种后

ITP 也可发生于一些疫苗接种后，麻风腮疫苗、甲型肝炎病毒疫苗、乙型肝炎病毒疫苗、百白破疫苗、水痘疫苗等均有报道^[16]。感染因素可通过分子相似性、旁路激活、多克隆激活及超抗原等多种机制触发自身免疫反应。疫苗接种与感染因素相似通过多种途径触发保护性免疫反应，同时也可能因此诱发自身免疫反应，导致血小板的破坏^[17]。其中，麻风腮疫苗被认为是发生 ITP 的高风险。对首次麻风腮疫苗后发生 ITP 的儿童，再次接种后导致 ITP 复发的风险并无增高。而慢性 ITP 患者在是否再次接种麻风腮疫苗，应检测麻疹病毒抗体滴度，并根据易感人群麻疹的发病率进行风险/收益评估后再进行决策^[18]。