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原发性免疫性血小板减少症（儿童）

ITP

文献评审 2025-04-21·最新修订 2025-05-30
  • 谈珍审核专家
    小儿血液科 上海交通大学医学院附属新华医院

07月07日 更新要点

重点更新儿童 ITP 诊断及病情评估：
1、临床表现：
①典型表现为阴性家族病史、无既往病史以及突发性皮肤出血表现（如瘀点）；
②儿童新诊断的 ITP 发病前 1~3 周常有急性上呼吸道或其他病毒感染史或者疫苗接种史；
③初次诊断时，对不具有典型表现的 ITP 患儿，推荐进行骨髓穿刺。点此查看原文
2、病情评估：出血评估工具有2019 儿童 ITP 评分量表、ITP-BAT、Buchanan-Adix 出血评分系统等。不同级别出血表现案例见图 2
3、治疗原则：根据出血评估的结果，判断是否需要紧急治疗和抢救治疗。
①0～2 级：可结合生活质量选择观察随访或常规治疗。
②3 级：需重点观察，应开始以稳定病情为目的的紧急治疗。
③4 级：需要立即启动以抢救生命为目的的抢救治疗。点此查看原文

基础知识

概述

原发性免疫性血小板减少症（Primary Immune Thrombocytopenia，ITP），旧称“特发性血小板减少性紫癜”，是一种获得性自身免疫性、出血性疾病，为儿童时期临床最常见的获得性出血性疾病1。本病是以血小板和巨核细胞为免疫破坏靶点的器官特异性自身免疫性疾病。本词条主要介绍儿童的 ITP，成人 ITP 详细内容参考「原发性免疫性血小板减少症（成人）」。

诱因

大部分 ITP 患儿的病因不详，部分患儿可由于感染、疫苗接种诱发。
感染
儿童 ITP 发病过程多数是一过性免疫失耐受状态，常由巨细胞病毒、EB 病毒、肺炎支原体、胃幽门螺杆菌等感染诱发，部分患儿日后的血小板计数与感染相关。
疫苗接种
接种乙肝病毒疫苗、麻腮风三联疫苗、百白破三联疫苗等也可能引起 ITP。其中，麻腮风三联疫苗被认为是发生 ITP 的高风险。对首次麻腮风三联疫苗后发生 ITP 的儿童，再次接种后导致 ITP 复发的风险并无增高。而慢性 ITP 患者在是否再次接种麻腮风三联疫苗，应检测麻疹病毒抗体滴度，并根据易感人群麻疹的发病率进行风险/收益评估后再进行决策2。

发病机制

ITP 的发病机制比较复杂，其中最主要的原因是免疫异常，由于各种原因导致体液与细胞免疫的异常使血小板的生成减少、破坏加快而发病。ITP 的发生和发展不仅是抗原抗体介导的免疫性血小板破坏，还是由体液免疫、细胞免疫共同参与的，并且有血小板和巨核细胞凋亡的复杂免疫过程。同时一些病毒感染和疫苗等均可能通过交叉抗原反应及 TLRs 通路导致血小板破坏，而幽门螺杆菌感染与慢性、持续性 ITP 相关，但非急性 ITP 的主要致病因素。

体液免疫

血小板相关免疫球蛋白 G（immunoglobulin G，IgG）包括血小板膜表面糖蛋白（glycoprotein，GP）抗体，主要为 GPⅡb/Ⅲa 和 GPⅠb/Ⅸ3，这些抗体与 GP 结合后，与巨噬细胞表面受体结合，导致血小板的破坏。同时也可在巨核细胞表面找到 GP 的存在，从而引起巨核细胞的成熟障碍4。这些均提示体液免疫在 ITP 发病中起相当重要的作用。
ITP 患者还存在 B 淋巴细胞数量与质量的异常。Olsson 等5研究发现 ITP 患者脾内 B 淋巴细胞数量增加。自身免疫性疾病患者调节性 B 淋巴（Breg）细胞功能受损或数量减少6，从而影响 Treg 细胞分化和趋化7。ITP 患者的 Breg 细胞受损，可能导致 Treg 细胞不能正常的分化，同时 Breg 细胞的异常可能使得抗体介导的 T 淋巴细胞参与的血小板破坏增多。
近年来，自身抗体与血小板 Toll 样受体（Toll like receptors，TLRs）的协同作用在 ITP 发病机制中的作用受到关注。
血小板上表达的 TLRs，主要是 TLR4、TLR7 和 B 淋巴细胞活化因子（BAFF1）。感染发生后，由于 TLRs 参与识别的感染性抗原从而加速了受体-Fc 介导的吞噬作用，导致抗血小板抗体的产生和血小板破坏的增加8。由感染因素触发，TLRs 协同发生的血小板破坏可以解释为何一些患者经过抗感染治疗后血小板减少可以获得缓解，而部分患者，感染触发因素消失后，免疫紊乱还不能纠正，导致疾病慢性化趋势。
ITP 患者的脾脏 B 淋巴细胞和循环 B 淋巴细胞的 TLRs 及下游细胞因子（包括 IL-10 和 IL-1β）均有上调，说明 B 淋巴细胞的 TLRs 在 ITP 的发病机制中可能有双重作用9。

细胞免疫

尽管体液免疫异常是 ITP 最重要的发病机制，但有 1/3 患者体内无法检测到 GP 抗体，可能其他免疫异常也起了较大的作用，近年来 T 淋巴细胞异常与 ITP 的关系也是研究的热点之一。
Th1/Th2 细胞的失衡
Th 细胞为辅助性 T 细胞（helper T cell，Th）。研究表明，Th1/Th2 的失衡也与 ITP 的发生有关。Th1 细胞释放的细胞因子 IL-2、IFN-α、TNF-β 参与了 Th1、Th2、细胞毒 T 淋巴细胞及巨噬细胞的趋化和血小板的破坏10。而免疫异常状态的单核细胞也释放 TNF，并且促进 Th1 的增加11。
Kuwana 等8在慢性 ITP 患者中发现 GPⅡb/Ⅲa 的自体反应性 T 淋巴细胞。其他研究也支持慢性 ITP 患者的 Th1/Th2 失衡极化，其中 Th1 细胞会明显上升9。
IL-17
IL-17 是由 T 淋巴细胞产生的一种前炎性细胞因子，是 T 淋巴细胞诱导的炎性反应早期启动因素，不仅是机体抗感染的重要成员，而且与自身免疫的调节密切相关，其能诱导和调节机体的多种免疫应答反应。IL-17 有下调调节性 T 淋巴（Treg）细胞的作用。
Treg 细胞
Treg 细胞能够分泌 IL-10、转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β），降低淋巴细胞的自身免疫反应，诱导免疫耐受12。研究发现，ITP 患者 Treg 下降，获得治疗反应后得以回升12。其他的研究也同时发现 ITP 患者 Th1、Th17 上升和 Treg 下降13。国内研究14-15发现 Treg/Th17 的比值与 ITP 的病程多样性及预后相关。

细胞凋亡

由免疫介导的血小板破坏增多、生成减少是 ITP 发生的根本原因。巨核细胞和血小板的凋亡在 ITP 发生发展起重要作用。

感染/疫苗接种诱发的相关机制

一些因素可因为具有与人体相似的分子结构或蛋白质结构从而诱发自身免疫反应导致血小板下降，这些因素包括预防接种的各种疫苗、病毒（如人类免疫缺陷病毒、EB 病毒、丙型肝炎病毒等）、细菌（如幽门螺杆菌）以及某些药物。
幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌感染诱导的免疫异常在慢性 ITP 的发生中起到一定作用，感染持续不能消除，不断刺激机体的免疫系统，使得血小板破坏增多，是导致慢性 ITP 的重要原因，而对急性 ITP 患者，临床研究表明幽门螺杆菌感染不是主要致病因素。
病毒感染
约 20% 的 ITP 患儿有前期病毒感染病史，往往发生在症状出现的前 2～4 周，诱导了机体的免疫异常。感染因素可通过分子相似性、旁路激活、多克隆激活及超抗原等多种机制触发自身免疫反应。
疫苗接种后
ITP 也可发生于一些疫苗接种后，麻风腮疫苗、甲型肝炎病毒疫苗、乙型肝炎病毒疫苗、百白破疫苗、水痘疫苗等均有报道16。疫苗接种与感染相似，也通过多种途径触发保护性免疫反应，同时诱发自身免疫反应，导致血小板的破坏17。

流行病学

儿童 ITP 的年发病率约为 4～5/10 万18，高于成人患者，男女比例无明显差异。

分型与分类

病程分类
新诊断的 ITP
指确诊后 3 个月以内的 ITP 患儿。
持续性 ITP
指确诊后 3～12 个月血小板持续减少的 ITP 患儿。包括没有自发缓解的患儿或停止治疗后不能维持完全缓解的患儿。
慢性 ITP
指血小板减少持续超过 12 个月的 ITP 患儿。
重症 ITP
指血小板＜10×109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状，且需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗药物的剂量。
难治性 ITP
指满足以下所有三个条件的患者：
脾切除后无效或者复发；
仍需要治疗以降低出血的危险；
除外了其他引起血小板减少症的原因确诊为 ITP。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①典型表现：阴性家族病史、无既往病史以及突发性皮肤出血表现（最常见的是瘀点）。②出血表现：血小板数在 20~50 x109/L 之间→轻度外伤即可引起出血；血小板数<20 x 109/L →有严重出血的危险，皮肤紫癜、瘀斑、瘀点多见。部分患儿仅有血小板减少，没有出血症状。③体格检查：除出血体征外，没有肝脾淋巴结肿大等表现。2、辅助检查：①实验室检查：血常规→孤立性血小
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2025-04-21

1. ScullyM, HuntBJ, BenjaminS，et al.Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies[J]．Br J Haematol，2012，158(3)：323－335.DOI：10.1111/j.1365-2141.2012.09167.x.
2. PerriconeC, CeccarelliF, NesherG，et al.Immune thrombocytopenic purpura (ITP)associated with vaccinations：a review of reported cases[J]．Immunol Res，2014，60(2)：226－235.DOI：10.1007/s12026-014-8597-x.
3. McmillanR, SmithRS, LongmireRL，et al.Immunoglobulins associated with human platelets[J]．Blood，1971，37(3)：316–322.
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