口咽癌

口腔/口咽/下咽癌是指发生在头颈部的恶性肿瘤，是常见恶性肿瘤之一。

最常见的危险因素包括吸烟、饮酒、人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染（尤其是口咽癌）、EBV^[1]。最常见的病理类型为鳞癌，烟草和酒精是导致鳞癌的主要原因^[2]。近年来，欧美国家口咽癌的发病率明显上升，研究提示大部分与 HPV 感染具有直接关系。

1、烟草制品：使用烟草制品（香烟、雪茄、烟斗）是发生头颈癌的一个重要危险因素^[3]。

（1）重度吸烟者发生头颈癌的风险是不吸烟者的 5-25 倍^[3-5]。

（2）其他烟草暴露也与头颈癌风险增加相关。吸雪茄和烟斗也都与头颈癌发病率增加有关，这种风险增加甚至在从未吸过香烟的人中也同样存在^[3]。无烟烟草（咀嚼烟草和吸鼻烟）与口腔癌和咽癌的风险增加有关^[6]。

（3）二手烟暴露可能是一个促成因素。一项报告评估了 59 例不吸烟也不酗酒（极少数例外）的头颈癌患者^[7]。与无癌症的对照人群相比，这些患者在工作场所和家中暴露于环境烟草烟雾的风险均显著更高。这种关联主要见于女性和舌癌患者。

（4）在从不吸烟者中，使用无烟烟草制品似乎会增加头颈癌风险，特别是口腔恶性肿瘤^[6]。使用鼻烟的从不吸烟者发生头颈癌的风险显著高于从不使用鼻烟者（OR 1.71，95%CI 1.08-2.70；口腔癌 OR 3.01，95%CI 1.63-5.55）。咀嚼烟草与头颈癌的关联较弱，仅在口腔癌中具有统计学意义（OR 1.81，95%CI 1.04-3.17）。

（5）关于使用大麻与发生头颈癌相关的证据不太一致^[8-11]。由于报告偏倚、选择偏倚以及使用酒精、烟草等混杂因素，观察性研究难以排除或证实这种关联。

2、酒精：饮酒可独立增加上呼吸消化道癌症的发生风险，不过常难以将吸烟和饮酒的影响区分开来^[4,12-14]。

（1）因饮酒而发生头颈癌的 RR 似乎呈剂量依赖性^[13-15]。

（2）在具有乙醇脱氢酶（alcohol dehydrogenase，ADH）和乙醛脱氢酶（aldehyde dehydrogenase，ALDH）遗传多态性的人群中，对于头颈癌的发生风险，遗传易感性与酒精摄入之间可能存在相互作用^[16]。

3、病毒感染：多种类型的病毒感染与头颈癌发生风险增加有关，尤其包括 EBV、HPV、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）和人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）。

（1）EB 病毒：一些研究者报告在口腔鳞状细胞癌（squamous cell carcinomas， SCC）中发现了 EBV^[17-18]，而其他研究者不认同这种关联^[19-20]。

（2）人乳头瘤病毒：根据流行病学和分子学证据，现已确定 HPV（主要是 16 型）有导致头颈癌的作用，尤其是源自舌根和扁桃体的癌症。HPV 相关口咽癌常见于不使用烟草和酒精的较年轻男性。

（3）单纯疱疹病毒：与 EBV 或 HPV 相比，单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）与发生口腔癌的相关性较弱。血清学研究显示，头颈癌患者的 HSV-1 型 IgM 抗体水平高于对照组^[21-22]。HSV 在体外可将细胞转化为恶性表型，这可能是由于 HSV 编码的肽使受感染细胞的致突变性增加。一项病例系列研究纳入了 31 例头颈癌年轻成人患者，发现其抗肽抗体水平显著高于对照组^[23]。

（4）丙型肝炎病毒：慢性 HCV 感染与肝细胞癌的发生密切相关，与其他恶性肿瘤也有关，包括淋巴细胞增生性疾病。一项队列研究纳入了 409 例头颈癌患者和 694 例肺癌、食管癌或膀胱癌患者（对照组），分析了 HCV 阳性和 HCV 感染的发生率，其中 HCV 感染定义为血清中存在 HCVRNA^[24]。与对照组相比，头颈癌组的口咽癌和非口咽癌患者存在 HCV 抗体的比例都显著更高（14.0%和 20.0%vs 6.5%），存在 HCV RNA 的比例也更高（10.7%和 15.5%vs 3.4%）。针对潜在混杂变量进行校正后，这种影响仍然存在。

4、免疫缺陷：HIV 感染或实体器官移植造成的免疫缺陷与头颈癌风险增加相关。

（1）HIV 感染者中多种非艾滋病指征性恶性肿瘤的发病率增加。HIV 感染者的头颈 SCC 发病率增加至 2-3 倍，其他组织学类型的癌症发病率也可能增加。

（2）接受了实体器官移植的患者癌症风险增加，包括头颈癌。例如，一项病例系列研究纳入了 2817 例器官移植受者，其中 175 例患者共发生了 391 处头颈部恶性肿瘤^[25]。不过绝大多数恶性肿瘤为皮肤癌，其中 51%为 SCC，42%为基底细胞癌。另有 2%为乳头状甲状腺癌，1%为舌 SCC，3%为多种不同黏膜部位的癌变，包括喉、口腔、鼻腔、口咽、鼻咽和唾液腺导管。

（3）一项观察性研究也显示，接受了骨髓移植且无经典危险因素的患者头颈癌（尤其是口腔）风险增加^[26]。

5、咀嚼槟榔：在亚洲某些地区，咀嚼槟榔很普遍，这是发生头颈鳞状细胞癌的一个独立危险因素^[27]。这种效应似乎与烟酒有协同作用。咀嚼槟榔也与肝细胞癌和食管癌的发生有关。

6、职业暴露：已对多种其他职业或环境毒素与头颈癌的潜在关联进行了研究，包括干洗剂四氯乙烯^[28]、石棉、杀虫剂、人造矿物玻璃纤维（man-mademineral vitreous fibers，MMMF）、多环芳烃化合物^[29-30]、纺织工人、木材工人^[31]、芥子气、塑料和橡胶制品的生产者、萘冶炼工人、乙醇、硫酸雾、皮革和油漆工人、汽车机械工、建筑工（水泥工）^[32]、农民和金属工人^[33]。

（1）由于甲醛与鼻咽癌有关且可能与鼻腔和鼻旁窦癌症有关，故在 2004 年，甲醛被列为致癌物^[34-36]。

（2）口咽、鼻咽、喉和甲状腺 SCC 还与橙剂暴露有关^[37]。

7、照射：既往因恶性或良性疾病接受过照射与甲状腺癌、唾液腺肿瘤、SCC 和肉瘤的发生有关^[38-43]。虽然这种关联似乎真实存在，但其潜伏期很长^[39-40]，且整体风险较低^[40]。

8、饮食：某些饮食因素可能在预防头颈癌方面有一定作用，而另一些饮食因素可能增加个体对特定疾病的易感性。一些研究表明，多吃水果和蔬菜具有保护作用^[44-45]。

9、遗传因素：多种遗传因素和途径可能促使头颈癌风险增加，并且这些因素可能与其他已知的危险因素相互作用^[46-49]，这些因素包括：影响烟草烟雾中致癌物暴露的代谢多态性、DNA 修复基因多态性、促使癌变的其他途径变异等等。

10、范可尼贫血患者发生恶性肿瘤的风险较高，包括头颈 SCC、骨髓增生异常综合征和急性髓系白血病^[50-52]。这些患者往往在较早年龄且无其他危险因素（烟草、饮酒）的情况下发生头颈癌。对于有范可尼贫血的头颈癌患者，由于患者对放疗并发症的易感性显著增加，治疗起来较为复杂^[52]。

11、漱口水：有人认为，使用漱口水与头颈癌有关，因为大多数这类产品的主要成分包含酒精，而酒精有致癌性。

（1）来自国际头颈癌流行病学联盟的一项研究显示，在使用过漱口水的人群中，所有头颈癌的总发生率并无增加（OR 1.01），但口腔癌和口咽癌的发生率显著增加（OR 分别为 1.11 和 1.28）；使用漱口水超过 35 年的人群以及每日使用超过 1 次的人群头颈癌总发生率显著增加（OR 分别为 1.15 和 1.31）^[53]。

（2）同样，另一篇 meta 分析显示，使用含酒精的漱口水且合并其他致癌危险因素的患者头颈癌风险增加^[54]。

12、其他危险因素：其他因素也可能促使特定患者发生头颈癌，包括口腔卫生不良和牙周病，这两者与口腔癌有关^[55]。另一方面，牙修复体或契合度差的义齿似乎不是发生口腔癌的独立危险因素^[56-59]。

1、每年全球头颈癌病例超过 65 万例，死亡 33 万例^[60]。在美国，头颈癌占恶性肿瘤的 3%，每年约有 66000 例患者发生头颈癌，14600 例死于该病^[61]。2012 年欧洲约有 25 万例头颈癌患者（估计占所有癌症的 4%），死亡 63500 例^[62]。

2、该病好发于男性，男女比率从 2：1 到 4：1。在法国、中国香港、印度次大陆、中欧和东欧、西班牙、意大利、巴西地区，以及在美国的非洲裔美国人中，男性的发病率超过 20 例/10 万人。在印度更常见的是口腔癌和舌癌，在中国香港更常见鼻咽癌，在其他人群中则更常见咽癌和/或喉癌；在这些亚洲地区，上述因素在总体癌症负担中的占比很高^[63-64]。

3、非洲裔美国男性的喉癌和口咽癌相关死亡率均显著更高，这可能反映了这类人群中 HPV 阳性率较低^[65]。

4、头颈部肿瘤是常见的恶性肿瘤之一^[66]，在我国男性中的发生率为第 6 位，死亡率为第 7 位^[67]。虽然我国的具体感染率尚不明确，但同样有逐年升高的趋势^[68]。

（1）基于一项针对 HPV-16 检测的荟萃分析，国内头颈部肿瘤的 HPV 总体感染率为 24.7％，中部地区和口咽癌的比例分别为 37.0％和 31.6％^[69]。

（2）如果采用 p 16 的免疫组化检测作为替代指标，近期发表的 2 项回顾性分析发现，口咽癌的阳性率分别是 18.3％和 57.6％，但其中扁桃体癌的阳性率分别是 44.4％和 68.6％^[70-71]。

头颈癌包括多个部位的各种恶性肿瘤，主要是鳞状细胞癌。头颈部由几个解剖区域组成（图 1）：

1、口腔：口腔包括唇黏膜（不包括外面干燥的部分）、颊黏膜、前舌、口腔底、硬腭和上下牙龈。

（1）口腔以上下唇相交处（湿黏膜）为前界，后界为舌的轮廓乳头、腭舌弓（腭舌肌）和硬腭后缘。

（2）口腔的上界为硬腭，下界为下颌舌骨肌。

（3）口腔的两侧边界为颊咬肌区域（颊黏膜）和后磨牙三角区（位于下颌第三磨牙后）。

2、咽：咽分为鼻咽、口咽和下咽。

3、鼻咽：鼻咽为鼻腔的延续，鼻腔和鼻咽的分界为鼻腔的鼻后孔。

（1）鼻咽的上界为蝶骨底和枕骨底（斜坡），下界为硬腭和软腭。鼻咽的后缘为 C1 和 C2 水平的椎前肌和颈椎前缘。鼻咽的后外侧边界包括几个重要结构。鼻咽的侧壁被咽鼓管圆枕（构成咽鼓管开口的软骨结构）抬高。咽鼓管通过咽颅底筋膜的缺口（摩根尼窦）连通中耳和鼻咽，咽颅底筋膜也是鼻咽的衬里。

（2）鼻咽癌可通过摩根尼窦侵入颅底。鼻咽两侧的咽隐窝是发生鼻咽癌的常见部位，位于咽鼓管圆枕后方。

（3）鼻咽还包括位于鼻咽顶端中线处的腺样体（鼻咽扁桃体）。

4、唾液腺：大唾液腺（腮腺、下颌下腺和舌下腺）和小唾液腺。小唾液腺广泛分布在口腔、腭、鼻旁窦、咽、喉、气管和支气管的黏膜下区域，但在颊、唇、腭和舌区最集中。

5、口咽：软腭为鼻咽和口咽的分界。口咽的前方为口腔，两者以轮廓乳头和腭舌弓为界。口咽的结构包括腭扁桃体、腭咽弓、舌根（舌后 1/3）、会厌谷、软腭和咽后壁。口咽的下界为舌骨和咽会厌襞。

6、下咽：下咽包括梨状窝、喉的后面（环后区域）以及咽的下壁、后壁和侧壁。

7、喉：喉分为 3 个解剖区域：声门上区、声门区（真声带和前后联合的黏膜），以及延伸至环状软骨下缘的声门下区。

8、鼻腔和鼻旁窦：鼻腔和鼻旁窦（上颌窦、筛窦、蝶窦和额窦）。

分期：UICC/AJCC TNM 分期系统（第 8 版）^[72]

（1）囗腔癌，总体分期见表 1。

1）原发肿瘤（T）

Tx： 原发肿瘤无法评价

Tis：原位癌

T1：肿瘤最大径≤2 cm，侵袭深度（depth of invasion，DOI）≤5 mm（DOI 为侵袭深度，不是肿瘤厚度）

T2：肿瘤最大径≤2 cm，DOI＞5 mm，≤10 mm 或肿瘤最大径＞2 cm，≤4 cm，DOI≤10 mm

T3：肿瘤最大径＞2 cm，≤4 cm，DOI＞10 mm 或肿瘤最大径＞4 cm，DOI≤10 mm

T4：中等晚期或非常晚期局部疾病

  T4a：中等晚期局部疾病

  肿瘤最大径＞4 cm，DOI＞10 mm 或肿瘤单独侵犯邻近结构（如穿透下颌骨或上颌骨的骨皮质或累及上颌窦或面部皮肤）

  T4b：非常晚期局部疾病

  肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板或颅底和/或包绕颈内动脉

备注：原发牙龈的肿瘤仅侵犯浅表的骨/牙槽窝不足以分为 T 4；对于肿瘤最大径≤2 cm，DOI＞10 mm 应考虑定义为 T 3

2）区域淋巴结（N）

①临床 N（cN）

Nx： 区域淋巴结无法评价

N0 ：无区域淋巴结转移

N1：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3 cm 并且淋巴结包膜外侵犯（extranodal extension，ENE）（－）

N2：同侧单个淋巴结转移，最大径＞3 cm，≤6 cm，并且 ENE（－）；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）

  N2a：同侧单个淋巴结转移，最大径＞3 cm，≤6 cm，并且 ENE（－）

  N2b ：同侧多个淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）

  N2c ：双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6 cm，并 ENE（－）

N3 ：单个淋巴结转移，最大径＞6 cm，并且 ENE（－）或任何淋巴结转移，并且临床明显 ENE（+）

  N3a ：单个淋巴结转移，最大径＞6 cm，并且 ENE（－）

  N3b ：任何淋巴结转移，并且临床明显 ENE（+）

备注：可以采用"U”或"L”的标识分别代表环状软骨下缘水平以上的转移（U）或以下的转移（L）

②病理 N（pN）

Nx：区域淋巴结无法评价

N0：无区域淋巴结转移

N1：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3 cm，并且 ENE（－）

N2：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3 cm，并且 ENE（+）；或最大径＞3 cm，≤6 cm，并且 ENE（－）；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）

  N2a：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3 cm，并且 ENE（+）；或最大径＞3 cm，≤6 cm，并且 ENE（－）

  N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径≤6 cm，并性 ENE（－）

  N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）

N3：单个淋巴结转移，最大径＞6 cm，并且 ENE（－）；或同侧单个淋巴结转移，最大径＞3 cm，并且 ENE（+）；或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且其中任意一个 ENE（+）；或对侧单个淋巴结转移，无论大小，并且 ENE（+）

  N3a：单个淋巴结转移，最大径＞6 cm，并且 ENE（－）

  N3b：同侧单个淋巴结转移，最大径＞3 cm，并且 ENE（+）；或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且其中任何一个 ENE（+）；或对侧单个淋巴结转移，无论大小，并且 ENE（+）

3）远处转移（M）

M0：无远处转移

M1：有远处转移

（2）囗咽癌（p16－），总体分期见表 2。

1）原发肿瘤（T）

Tx：原发肿瘤无法评价

T0：无原发肿瘤证据

Tis：原位癌

T1：肿瘤最大径≤2 cm

T2：肿瘤最大径＞2 cm，≤4 cm

T3：肿瘤最大径＞4 cm，或侵犯会厌的舌面

T4：中等晚期或非常晚期局部疾病

  T4a：中等晚期局部疾病

  肿瘤侵犯喉、舌的外部肌肉、翼内肌、硬腭或下颌骨

  T4b：非常晚期局部疾病

  肿瘤侵犯翼外肌、翼板，鼻咽侧壁或颅底或包绕颈动脉

备注：舌根或会厌谷的原发肿瘤侵犯至会厌舌面黏膜并不意味着喉侵犯

2）区域淋巴结（N）

①临床 N（cN）

Nx：区域淋巴结无法评价

N0：无区域淋巴结转移

N1：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3 cm，并且 ENE（－）

N2：同侧单个淋巴结转移，最大径＞3 cm，≤6 cm.并且 ENE（－）；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）;或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）

  N2a：同侧单个淋巴结转移，最大径＞3 cm，≤6 cm.并且 ENE（－）

  N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）

  N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）

N3：单个淋巴结转移，最大径＞6 cm，并且 ENE（－）或任何淋巴结转移，并且临床明显 ENE（+）

  N3a：单个淋巴结转移，最大径＞6 cm，并且 ENE（－）

  N3b：任何淋巴结转移，并且临床明显 ENE（+）

备注：可以采用“U”或“L”的标识分别代表环状软骨下缘水平以上的转移（U）或以下的转移（L）

②病理 N（pN）

Nx：区域淋巴结无法评价

N0：无区域淋巴结转移

N1：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3 cm，并且 ENE（－）

N2：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3 cm，并且 ENE（+）；或最大径＞3 cm，≤6 cm，并且 ENE（－）；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）

  N2a：同侧或对侧单个淋巴结转移，最大径≤3 cm，并且 ENE（+）；或最大径＞3 cm，≤6 cm，并且 ENE（－）

  N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）

  N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）

N3：单个淋巴结转移，最大径＞6 cm，并且 ENE（一）；或同侧单个淋巴结转移，最大径＞3 cm，并 ENE（+）；或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且其中任意一个 ENE（+）或对侧单个淋巴结转侈，无论大小，并且 ENE（+）

  N3a：单个淋巴结转移，最大径＞6 cm，并且 ENE（－）

  N3b：同侧单个淋巴结转移，最大径＞3 cm，并且 ENE（+）；或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且其中任何一个 ENE（+）；或对侧单个淋巴结转移，无论大小，并且 ENE（+）

3）远处转移（M）

M0：无远处转移

M1：有远处转移

（3）囗咽癌（p 16+），总体分期见表 3 及表 4。

1）原发肿瘤（T）

Tx：原发肿瘤无法评价

T0：无原发肿瘤证据

Tis：原位癌

T1：肿瘤最大径≤2 cm

T2：肿瘤最大径＞2 cm，≤4 cm

T3：肿瘤最大径＞4 cm，或侵犯会厌的舌面

T4：中等晚期局部疾病

肿瘤侵犯喉、舌的外部肌肉、翼内肌、硬腭或下颌骨或更远

备注：舌根或会厌谷的原发肿瘤侵犯至会厌舌曲黏膜并不意味着喉侵犯

2）区域淋巴结（N）

①临床 N（cN）

Nx：区域淋巴结无法评价

N0：无区域淋巴结转移

N1：同侧单个或多个淋巴结转移，最大径≤6 cm

N2：对侧或双侧淋巴结转移，最大径≤6 cm

N3：转移淋巴结最大径＞6 cm

②病理 N（pN）

Nx：区域淋巴结无法评价

pN0：无区域淋巴结转移

pN1：淋巴结转移数目≤4 个

pN2：淋巴结转移数目＞4 个

3）远处转移（M）

M0：无远处转移

M1：有远处转移

（4）下咽癌，总体分期见表 5。

1）原发肿瘤（T）

Tx：原发肿瘤无法评价

T0：无原发肿瘤证据

Tis：原位癌

T1：肿瘤局限在下咽的某一解剖亚区且最大径≤2 cm

T2：肿瘤侵犯一个以上下咽解剖亚区或邻近解剖区

T3：肿瘤最大径＞4 cm 或半喉固定或侵犯食管

T4：中等晚期或非常晚期局部疾病

  T4a：中等晚期局部疾病

  肿瘤侵犯甲状/环状软骨、舌骨、甲状腺或中央区软组织（中央区软组织包括喉前带状肌和皮下脂防）

  T4b：非常晚期局部疾病

  肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构

2）区域淋巴结（N）

①临床 N（cN）

Nx：区域淋巴结无法评价

N0：无区域淋巴结转移

N1：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3 cm，并且 ENE（－）

N2：同侧单个淋巴结转移，最大径＞3 cm，≤6 cm，并且 ENE（－）；或同侧多个巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）

  N2a：同侧单个淋巴结转移，最大径＞3 cm，≤6 cm，并且 ENE（－）

  N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）

  N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）

N3：单个淋巴结转移，最大径＞6 cm，并且 ENE（－）或任何淋巴结转移，并且临床明显 ENE（+）

  N3a：单个淋巴结转移，最大径＞6 cm，并且 ENE（－）

  N3b：任何淋巴结转移，并且临床明显 ENE（+）

备注：可以采用“U”或“L”的标识分别代表环状软骨下缘水平以上的转移（U）或以下的转移（L）

②病理 N（pN）

Nx：区域淋巴结无法评价

N0：无区域淋巴结转移

N1：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3 cm，并且 ENE（－）

N2：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3 cm，并且 ENE（+）；或最大径＞3 cm，≤6 cm，并且 ENE（－）；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）

  N2a：同侧或对侧单个淋巴结转移，最大径≤3 cm，并且 ENE（+）；或最大径＞3 cm，≤ 6 cm，并且 ENE（－）

  N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）

  N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6 cm，并且 ENE（－）

N3：单个淋巴结转移，最大径＞6 cm，并且 ENE（－）；或同侧单个淋巴结转移，最大径＞3 cm，并且 ENE（+）；或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且其中任意一个 ENE（+）；或对侧单个淋巴结转移，无论大小，并且 ENE（+）

  N3a：单个淋巴结转移，最大径＞6 cm，并且 ENE（－）

  N3b：同侧单个淋巴结转移，最大径＞3 cm，并且 ENE（+）；或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且其中任何一个 ENE（+）；或对侧单个淋巴结转移，无论大小，并且 ENE（+）

3）远处转移（M）

M0：无远处转移

M1：有远处转移