过期妊娠

平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周（≥294日）尚未分娩者，称为过期妊娠（postterm pregnancy）。

过期妊娠的病因尚不明确，目前观察到可能引起过期妊娠的原因有：

1、雌激素水平低：尽管临产的机制十分复杂，血中雌激素水平的高低与临产有密切关系，过期妊娠可能与血雌激素水平过低有关。但在大数量的过期妊娠中，并无雌激素水平低于普通正常妊娠的直接证明。

2、胎盘硫酸脂酶缺乏（placental sulfatase deficiency）：胎盘硫酸脂酶缺乏是一种罕见的伴性隐性遗传病，本病由Ryan1980年报道，患此症者虽然胎儿肾上腺产生了足量的16α-OH-DHEAS，但由于缺乏胎盘硫酸脂酶，无法将这种活性较弱的脱氢表雄酮转变成雌二醇及雌三醇，以致发生过期妊娠。

3、头盆不称：过期妊娠中部分胎儿较大，胎头迟迟未入盆，宫颈未受到应有的刺激，使产程的开始推迟，这是较多见的原因。

4、遗传：有少数妇女的妊娠期较长，数胎均出现过期妊娠，有时尚见于一个家族，说明这种倾向可能与遗传有关。

1、过期妊娠发病率

（1）按月经周期计算，妊娠达到或超过42周为诊断标准，则过期妊娠发生率约为10%，但如果应用不同的诊断标准，则报告的发生率不同，为4%～14%。

（2）国内：目前多地区由于对过期妊娠危害性提高警惕，采取比较积极的处理态度，以及其他导致积极终止妊娠的原因，故达到或超过42周的过期妊娠发生率很低。

2、围生儿死亡率

（1）围生儿死亡率之所以将过期妊娠列为另一种疾病状态，是基于妊娠超过一定时限，围生儿死亡率明显上升，在孕周40～43周，围生死亡率以39周及40周为最低，41周时略有上升，至42周时则明显升高。

（2）国内：自20世纪40～50年代至80年代各孕周围生儿死亡率虽均明显降低，但42周围生儿死亡率明显高于41周的规律没有改变。

1、胎盘

过期妊娠的胎盘病理有两种类型：一种是胎盘功能正常，除重量略有增加外，胎盘外观和镜检均与足月妊娠胎盘相似；另一种是胎盘功能减退。

（1）胎盘老化

1）任何生物的生长发育有一个从正常到老化的过程，胎盘也不例外。从正常妊娠到过期妊娠，胎盘会出现某些趋于老化的表现，但在过期妊娠中并非所有胎盘都会出现这些异常表现，不过，出现异常表现的频率增加。

2）在正常情况下，胎盘在第5个妊娠月时已完全发育，它能充分地供应氧及各种营养物质以备胎儿生长、发育的需要。当妊娠36周时，其生长功能的发挥已达巅峰，此后虽然也有部分的胎盘仍然保持较好的功能状态，但就大多数而言，其生长速率放慢，妊娠足月后生长速度更慢。

（2）功能障碍

1）人体的脏器一般其生存期和机体寿命是等同的，而胎盘的功能是维持胎儿的生长和发育，故胎盘的存在期与妊娠期相同，理论上讲胎儿生长发育已成熟，胎盘的功能已完成。临床上发现妊娠42周以上胎儿宫内缺氧等发生率上升，因此，可以推论胎盘功能在某些方面有某种程度的减退。

2）胎盘的主要的功能之一是母儿氧气交换，如果能证明脐静脉血氧饱和度下降，也就间接证明了胎盘氧交换功能降低，鉴于氧分压是红细胞生成素的唯一刺激因子，测定红细胞生成因子可以间接推定血氧饱和度，也是间接测定胎盘功能。

3）胎盘生长的停止，意味着氧及营养物质的供应不再增加而且有减少的趋势，胎盘处于一种慢性功能不全的状态，占所有妊娠的5%～12%，在20%～40%的围生儿死亡的胎盘检查中可见以上变化。对胎儿影响最大的是慢性缺氧，在产后死亡的新生儿中60%～70%是慢性缺氧所导致的。

4）胎儿体重增加需要胎盘输送营养物质，但气体交换与营养输送并不是同一机制，不同营养物质的输送机制也不同，所以胎儿体重在41～42周时仍能增加与41周后氧气输送功能受损之事并不矛盾。

（3）病理变化

1）肉眼观：胎盘母体面梗死区域及钙化较正常胎盘多，个别的胎盘小于正常，特别在胎儿有过于成熟者更为明显。胎盘的胎儿面有时有黄染现象。

2）镜下观：主要是绒毛血管减少，因此绒毛灌注流量减少，同时有继发性合体细胞结节增多以及间质纤维化；由于胎盘的轻度缺血，有细胞滋养细胞轻度或中度增生以及滋养细胞基底膜增厚。在电子显微镜下，有报道可见合体细胞表面微绒毛明显减少，合体细胞内吞饮小泡减少，内质网空泡变，线粒体、高尔基复合体及分泌颗粒减少，滋养细胞基底膜增厚。

2、羊水

（1）羊水过少

1）正常妊娠38周后，羊水量随妊娠推延逐渐减少，妊娠42周后羊水迅速减少，约30%减至300ml以下。

2）羊水过少原因之一为过期妊娠时胎儿肾血流减少。羊水减少与胎儿羊水吞咽量减少于是尿量减少，而尿量减少是羊水过少的原因。由于部分羊水来源于胎盘的分泌，因此也不排除胎盘来源减少的可能。

3）羊水过少时脐带容易受压，导致胎儿宫内窘迫。LJeveno（1984）报告727例过期妊娠发生产时胎儿窘迫者，由于羊水过少脐带受压，胎心率呈3种异常改变：

①持续减速，3/4急诊剖宫产者属之；

②变异减速；

③基线跳跃，波动超过20次/min，并合并羊水过少。

（2）羊水粪染率明显增高，是足月妊娠的2～3倍，若同时伴有羊水过少，羊水粪染率达71%。

3、胎儿

（1）伴有胎盘病变的过期妊娠对胎儿的主要病理生理变化是一个逐渐加重的慢性缺氧及营养障碍的过程，可总结为：

1）胎盘一般在妊娠41周后生长停止；

2）胎盘可出现退行性变化；

3）胎儿生长停止；

4）氧及营养物质供应减少；

5）胎儿-胎盘单位功能病理性趋向增加；

6）胎粪污染率增加；

7）羊水量减少；

8）胎儿宫内窘迫及围生儿死亡率增加。

（2）过期妊娠胎儿生长模式与胎盘功能有关，可分以下3种：

1）正常生长及巨大胎儿

胎盘功能正常者，能维持胎儿继续生长，约25%成为巨大胎儿，其中5.4%胎儿出生体重＞4500g。在妊娠虽已过期但胎盘功能并未衰减者其最大的危险是胎儿过大，胎儿体重≥4000g或≥4500g者与妊娠40周分娩者相比，其发生率明显升高。

2）胎儿过熟综合征（postmaturity syndrome）

①过期妊娠的胎儿常成过熟儿，过熟儿是独立于过期妊娠的概念，是指胎儿于宫内发育超过正常状态的一组病理情况。妊娠41～43周，过熟儿发生率为10%，达44周则高达33%。

②过熟儿表现出过熟综合征的特征性外貌，与胎盘功能减退、胎盘血流灌注不足、胎儿缺氧及营养缺乏等有关。过熟儿较易发生窒息，胎粪吸入及脑损伤等，围生儿死亡率明显升高。

③典型表现为皮肤干燥、松弛、起皱、脱皮，脱皮尤以手心和脚心明显；身体瘦长、胎脂消失、皮下脂肪减少，表现为消耗状；头发浓密，指（趾）甲长；新生儿睁眼、异常警觉和焦虑，容貌似“小老人”。

④因为羊水减少和胎粪排出，胎儿皮肤黄染，羊膜和脐带呈黄绿色。Clifford（1954）将过熟儿分为3度，一度：羊水清；二度：皮肤染绿色；三度：皮肤呈黄绿色。

3）胎儿生长受限

①胎儿生长受限的定义是指出生体重低于该孕周同性别胎儿平均出生体重2个标准差（2SD）。小样儿可与过期妊娠共存，后者更增加胎儿的危险性，约1/3过期妊娠死产儿为生长受限小样儿。

②胎儿表现瘦弱、小，Cliford（1957）曾将这些有成熟障碍综合征（dysmaturity syndrome）的新生儿分为3级：

a.第Ⅰ级：由于缺乏皮下脂肪，四肢细长，皮肤干而有皱褶，类如羊皮纸，胎脂及胎毛少，指甲长，新生儿表现营养不良，但无胎粪的污染，颅骨硬，但面容反应尚机敏。

b.第Ⅱ级：新生儿表现如第Ⅰ级，但伴有含胎粪的羊水，胎粪可以沾染皮肤、胎盘、胎膜和脐带的表面，但无黄染的表现。

c.第Ⅲ级：新生儿表现如第Ⅰ级，除有胎粪沾染外，新生儿指甲、皮肤黄染，胎盘、胎膜及脐带表面均染成黄绿色。

（3）胎儿畸形问题在过期妊娠亦受到注意，过期妊娠中特殊的先天性畸形为无脑儿及肾上腺皮质发育不全，后者导致胎儿脐血中硫酸脱氢表雄酮减少，E1及E2均减少，这也是导致过期妊娠的原因之一。过期妊娠中胎儿畸形亦高于一般妊娠，根据Ahn和Phelan（1989）的报告，畸形率为2.5%，其中以神经系统畸形多见。

（4）除上述胎儿特征外，胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息及巨大胎儿等围产儿发病率及死亡率均明显增高。

4、产妇

（1）孕妇并发症与胎儿过大有关：巨大儿阴道分娩时易出现肩难产、软产道损伤，甚至造成会阴Ⅲ度裂伤、产后出血等。而正常体重儿，尤其过熟儿的头骨硬，骨缝密，胎头可塑性差，亦易造成产道损伤。

（2）急诊剖宫产率增加：过期妊娠除因巨大儿剖宫产率高外，亦常由于产程进展异常、胎儿宫内窘迫发生率高而使急诊剖宫产率升高。