脑炎（儿童）

脑炎是指发生于脑实质的炎症，可由多种病因引起的相对少见但潜在破坏性巨大的神经系统综合征。

大体上，脑炎的病因可分为直接或间接由感染性病原体（病毒或其他微生物）感染致病，或由其他炎症性病理过程致病，直接病毒感染是脑炎的最常见病因。最近也报道了由新发现的自身抗体所引起的脑炎，这种脑炎可能是副感染性的或感染后疾病，也可能是副肿瘤性的^1-2。

1、病毒

有多种病毒被报道可引起脑炎，而在不同的地域和季节，引起脑炎的主要病原体差异很大。此外，新型病毒也在不断地出现和传播，这主要是由于其传播媒介的分布在不断变化（例如，西尼罗河病毒暴发³）。环境因素（包括气候变化）和国际旅行的增加似乎也会对病毒的暴发造成影响。表 1 列出了儿童脑炎的病毒性病因。

（1）在全球范围内，成人和儿童散发性脑炎最常见的病毒性病因是单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）。

1）在英国，1990 年至 1998 年间所有确定了病因的病毒性脑炎病例中，有 22%是由 HSV 感染所致⁴，第二常见的病毒是水痘-带状疱疹病毒（varicella zoster virus，VZV），其后为腺病毒，脑炎的其他病毒性病因包括巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、EB 病毒（epstein-barr virus，EBV）、麻疹病毒、腮腺炎病毒和肠道病毒^1,4。

2）在法国，一项关于感染性脑炎的前瞻性研究表明 HSV 是病毒性脑炎的最主要病因（42%），其次是 VZV（15%）⁵。

3）在芬兰，VZV 是儿童脑炎的首要病因⁶。

（2）除了这些常见的病原体，节肢动物媒介病毒也可引起脑炎。

1）在北欧和东欧，中欧蜱传脑炎病毒是最常见的脑炎病原体。

2）在美国，西尼罗河病毒（west Nile virus，WNV）是第二常见的脑炎病因⁷。

3）日本脑炎病毒（Japanese encephalitis virus，JEV）是亚洲病毒性脑炎的首要病因，估计每年由该病毒引起的脑炎有 35000-50000 例，并导致 15000 人死亡⁸。这是一种季节性疾病，大多数病例在 6 月至 9 月发生于温带地区。

2、细菌

欧洲各地与脑炎相关的细菌主要是结核分枝杆菌、单核细胞增生李斯特菌和肺炎支原体，以及疏螺旋体属和立克次体¹⁰。

（1）在法国，30%的脑炎病例是由特异性细菌感染所致，其中 15%的病例为结核杆菌感染，10%的病例为单核细胞增生李斯特菌感染⁵。

（2）肺炎支原体是另一种重要的病原体，发现于 5–17%的脑炎病例中^11-12。然而，该病原体在脑脊液中很少发现，通常需要通过血清学检测确定。

3、寄生虫和真菌

寄生虫和真菌是相对少见的脑炎的病因，这类病原体感染通常累及免疫功能低下的人群。在一项前瞻性研究中，所报道的由这两种病原体引起的脑炎分别占到所有病例的 3%和 1%¹³。

（1）狒狒巴拉姆希阿米巴（balamuthia mandrillaris）和浣熊贝蛔虫（baylisascaris procyonis）被确定为可引起脑炎的两种寄生虫类病原体。所有由浣熊贝蛔虫引起的感染都发生于脑脊液和外周血嗜酸性粒细胞增多的儿童中。在总共三名由真菌致病的患者中，发现的主要的真菌性病原体为新型隐球菌和粗球孢子菌（coccidioides immitis）。

（2）一份关于脑膜炎和脑炎的欧洲监测报告发现，新型隐球菌是主要的真菌性病原体，而棘阿米巴属、刚地弓形虫和耐格里属阿米巴是主要的寄生虫类病原体¹⁰。

4、其他病因

疾病和病媒这种地理分布上的差异为临床医师能够有针对性地进行检查以确定可能的致病病原体提供了线索。然而，有时尽管进行了多种检查，但仍有约三分之一的脑炎病例难以确定确切的病因¹。健康保护局（health protection agency，HPA）最近的数据表明，60%的脑炎/脑膜炎病例未能确定病因^1,10。

由于缺乏标准的病例定义和诊断标准存在差异，脑炎的流行病学特征尚不明确。不同国家所使用的监测系统也存在明显差异。最近对欧洲中枢神经系统（central nervous system，CNS）疾病的调查监测表明，尽管脑炎的细菌性病因得到了比较透彻的调查，并且得到了较好的数据结果，但各国在脑炎的病毒性病因的通报方面存在很大差异¹⁰。

1、发病率

目前对于脑炎的监测被认为大大低估了病毒性脑炎的发病率。全球数据显示，急性脑炎的年发病率从 3.5/10 万到 7.4/10 万不等，在儿童中该数字上升到 16/10 万¹⁴。在英国，健康保护局（the health protection agency）发现普通人群中脑炎的年发病率为 1.5/10 万，而儿童为 2.8/10 万，其中 1 岁以下婴儿的发病率最高，为 8.7/10 万⁴。脑炎发病率没有性别差异（男孩为 2.9/10 万，女孩为 2.8/10 万）。

2、流行病学特征

由于各种原因，脑炎的流行病学特征正在发生变化。

（1）病毒正在不断出现和传播；两种虫媒病毒是其最好的示例：十年前 WNV 在北美传播引起流行，另外 JEV 也在亚洲流行传播^15-16。亚洲部分地区曾有肠道病毒的大流行，亚洲和澳大利亚出现了以前未知的可引起脑炎的病毒（尼帕病毒[nipahvirus]和亨德拉病毒[hendravirus]）^17-18。

（2）当前因原发性免疫缺陷、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、癌症治疗（移植和化疗）或免疫调节剂治疗风湿病和炎症性疾病导致免疫功能低下的患者越来越多。这些患者更可能因不同的病毒感染而罹患脑炎，其中包括 CMV、EBV、人类疱疹病毒 6 型（human herpes virus 6，HHV-6）和人类疱疹病毒 7 型（human herpes virus 7，HHV-7）。

（3）一些脑炎的病毒性病因由于相应的特异性疫苗的可及性和接种率增加发病率有所下降，例如腮腺炎病毒和麻疹病毒引起的脑炎。在儿童中也越来越多地发现与电压门控钾通道抗体或 N-甲基-D-天冬氨酸抗体（N-methyl-D-aspartate antibody，NMDA）受体相关的脑炎¹⁹。

（4）最近，人们对免疫介导性脑炎的关注度越来越高，该组脑炎包括通常发生在感染或接种疫苗之后的急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM），以及最近报道的与自身抗体相关的脑炎亚组^1-2。

1、病毒感染途径

脑炎可能由多种病原体引起，包括感染性和非感染性的，其中病毒直接感染是较常见的原因之一。要引起直接感染，病毒必须穿过血脑屏障。

（1）HSV 是散发性脑炎的最常见病因，其中 1 型 HSV 的原发感染部位好发于口腔黏膜。原发感染发生后，病毒沿三叉神经向心性播散，引起三叉神经节的潜伏性感染。在所有单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex encephalitis，HSE）病例中，约 70%在发病时就已经存在相应抗体，表明病毒再激活是其致病的最常见机制²⁰，尽管尚不清楚这是三叉神经节中的病毒的再激活，还是病毒已经潜伏隐匿于大脑本身²¹。HSV 有时会再激活的原因尚不清楚。在青壮年和儿童中，HSE 似乎更可能发生于初次感染 HSV 时。遗传学研究发现 HSV 在儿童中出现了两种突变，这些突变导致干扰素 α 的生成受损，疱疹性脑炎的易感性增加⁷。

（2）病毒进入神经系统的另一个主要途径是在发生病毒血症后通过血脑屏障播散入脑；这主要是肠道病毒（如脊髓灰质炎病毒）和虫媒病毒（如日本脑炎病毒（ Japanese encephalitis virus，JEV）和西尼罗病毒（West Nile virus，WNV）。

2、发病机制

在病毒性脑炎中，其发病机制通常既涉及直接的病毒性细胞病变效应，同时还涉及副感染性的或感染后的炎症反应或免疫介导反应²²。对于大多数病毒，脑实质和神经元细胞是其主要的累及对象，但有一些病毒可能会攻击血管，产生强烈的血管炎症，作为发病机制的一部分。感染后脱髓鞘也可能在脑炎的发病机制中发挥作用。例如：

（1）HSV 主要（但并不完全）以颞叶的脑实质为标靶，有时也会累及额叶或顶叶。

（2）腮腺炎病毒（mumps virus）可引起急性病毒性脑炎，或免疫介导性迟发型脑炎。

（3）麻疹病毒（measles virus）可引起感染后脑炎，可能发生严重出血（急性出血性白质脑炎[acute haemorrhagic leukoencephalitis]）。

（4）对于甲型流感病毒（influenza A virus）性脑炎，弥漫性脑水肿可能是其发病机制中的主要特征，而对于 VZV 性脑炎，血管炎是其主要致病过程。