创伤性半月板撕裂

文献评审 2022-01-01·最新修订 2022-09-14

李恒元审核专家
骨肿瘤科浙江大学医学院附属第二医院

基础知识

一、定义

1、半月板病变：一种退行性半月板撕裂，其特征是组织退行性改变，无急性创伤史¹。

2、创伤性半月板撕裂：指与较高程度的膝关节损伤和急性膝关节疼痛相关的半月板撕裂，一般包括垂直撕裂，如纵向撕裂（包括桶柄状撕裂），和放射状撕裂²，瓣状撕裂和后外侧根部撕裂也包含在内。

（1）半月板Ramp区撕裂也属于创伤性撕裂，但该定义存在一些争议。一般而言，半月板Ramp区撕裂被认为是发生在半月板后角和胫骨平台之间的韧带连接处的撕裂，通常不会影响实际的半月板组织，因此不视为真正的半月板撕裂。

（2）一般而言，横向撕裂因其退行性病变的性质（即便发生于较年轻的患者），不视为创伤性半月板撕裂^3-5（D级）。此类病变由重复性微损伤和组织变性引起，伴或不伴骨关节炎（osteoarthritis,OA）。由于最佳管理方法存在根本差异，创伤性和退行性两种病变类型必须加以区分。

3、稳定型和不稳定型创伤性半月板撕裂

（1）在不稳定型半月板撕裂中，撕裂的半月板中部会向关节间隙错位，至股骨中心（水平面），引起交锁和突发疼痛^6-7。不稳定的半月板碎片在胫骨平台和内侧副韧带（medial collateral ligament,MCL）之间接合或能够接合，或进入缺口，或移位至少5mm⁸。

（2）不稳定型半月板撕裂的典型的形式为纵向撕裂，其可能迅速发展为桶柄状撕裂。另一个形式为股骨髁突和胫骨平台之间的瓣状撕裂^9-11。放射状撕裂一般视为不稳定型撕裂¹¹（D级）。

（3）就部分或极短的半月板撕裂而言，稳定型撕裂是指在关节手术中使用探棒进行探查时不无法被移位的撕裂¹²。

4、稳定和不稳定的膝关节：功能不稳定是症状之一。松弛度是可测量的临床表征。在目前的研究中，稳定的膝关节具有完整的韧带。该定义还包括经固定的膝关节，如采用ACL重建后的膝关节，但在大多数研究中，重建的成功率未作充分考虑^13-14（D级）。

二、解剖

半月板应该分为周缘区域和放射区域（图1）^15-16。放射区域也可根据血管化情况划分为红-红、红-白和白-白区域。然而，由于血管分布不断变化，且在手术过程中无法直接评估，这种分类应予以避免¹⁷。此外，将半月板宽度分为0~3三个区域，如图1所示，是较为客观和可衡量的方法（C级）。

三、病理生理

创伤性半月板撕裂本身会引发膝关节疼痛^18-19。创伤性半月板撕裂可直接影响半月板和滑膜的伤害性感受器，或通过提高关节内细胞因子浓度的方式引起疼痛^18,20-21（C级）。

四、流行病学

1、创伤性半月板撕裂可能孤立发生，但通常伴有韧带损伤。仅半月板损伤或前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）损伤合并半月板损伤伴发骨关节炎的比值比分别为6.3和6.4²²。前交叉韧带撕裂患者伴发创伤性半月板撕裂的概率为57%~80%^23-24。

2、稳定膝关节创伤性半月板撕裂的发生率

（1）每1000人每年出现急性半月板损伤的概率为0.5~0.7^25-26。男性（0.7/1000人/年）患病率高于女性（0.3/1000人/年）²⁶。

（2）对于一般人群而言，约6%的急性膝关节损伤被报道含有半月板撕裂^25,27，其中75%的病例涉及内侧半月板。约15%的急性膝关节创伤和关节血肿运动员具有单纯性半月板撕裂，内侧半月板撕裂占76%，外侧半月板撕裂占24%²⁸。

（3）垂直撕裂被认为主要属于创伤性半月板撕裂，而单纯性放射状撕裂是半月板垂直撕裂的一种特殊形式。在相关文献中，没有找到稳定膝关节中放射状撕裂发生率的具体数据。膝关节镜下患者放射状半月板撕裂的发生率为5%~15%^2,29-33。可惜的是，这几项研究的作者未对稳定和不稳定或创伤性和退行性撕裂加以区分^30,32（C级）。

3、不稳定膝关节创伤性半月板撕裂的发生率

（1）急性ACL+MCL撕裂：在ACL急性撕裂伴发MCL撕裂的膝关节中，外侧半月板撕裂的发生率高于内侧半月板撕裂^34-35，其中III级MCL损伤与II级MCL损伤相比具有保护作用³⁵。III级MCL损伤的发生率为32%，II级MCL损伤的发生率为71%（C级）。

（2）急性ACL撕裂：在急性ACL撕裂的膝关节中，外侧半月板撕裂的发生率高于内侧半月板撕裂（Ramp区撕裂除外）^27-28,36-38。具体发生率差别巨大（16%~82%）^39-42。约三分之一到四分之一的患者没有半月板撕裂^35-36,39,43（C级）。

（3）慢性ACL撕裂：在慢性ACL撕裂的膝关节中，半月板撕裂发生率高达96%^40-42。外侧半月板撕裂的发生率低于内侧半月板撕裂^28,36,44-45。ACL撕裂后的时间和年龄对外侧半月板撕裂的发生率没有显著影响。相反，内侧半月板撕裂的发生率随着年龄的增长而增加^43-44（C级）。

4、半月板撕裂的修复率

（1）尽管估计30%以上的半月板撕裂可修复，实际修复率低于10%^2,46。例如，在2005至2017年之间，法国开展了1564461例半月板切除术和63142例半月板修复术，修复率仅为4%⁴⁷。

（2）修复率似乎在逐步提高。在美国，一项对美国骨科学委员会数据库的分析研究表明，从2004年至2012年，每位外科医生的半月板修复率提高了37%，而在同一期间，半月板切除率下降了17%⁴⁸。

诊断

一、辅助检查应采用多种诊断检测方法的组合来评估半月板，因为组合检测能够提高准确性^49-55（C级），单一检测仅表现出低等至中等的诊断准确性。 1、MRI （1）MRI检查在诊断半月板撕裂中发挥重要作用。因此，在手术前应进行MRI检查，主要原因有两个：它有助于确定半月板撕裂的类型，这可能极大地影响术式的选择；它可能有助于诊断相关的病情。最常见的相关病情为ACL损伤，这些病情有时难以诊断，例如在

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-01-01

1. Beaufls P, Becker R, Kopf S, et al. (2017) Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 25:335–346.

2. Poehling GG, Ruch DS, Chabon SJ (1990) The landscape of meniscal injuries. Clin Sports Med 9:539–549.

3. Christoforakis J, Pradhan R, Sanchez-Ballester J, et al. (2005) Is there an association between articular cartilage changes and degenerative meniscus tears? Arthroscopy 21:1366–1369.

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