非朗格汉斯细胞组织细胞病

1、7% 的人类癌症都与 BRAF^V600E突变有关^11-12。这种致癌突变可组成性地激活 RAS-RAF-MEK 细胞信号通路，参与增殖、凋亡、血管生成、迁移和存活等多种细胞功能¹¹。38% 的 LCH 患者存在 BRAF^V600E突变，54% 的 ECD 患者存在 BRAF^V600E突变¹³。

2、由于磷酸化胞外信号调节激酶（phosphorylated extracellular signal-regulated kinase，pERK）在 ECD 组织样本中呈阳性¹⁴，因此怀疑存在 MAPK 通路的其他激活突变。对多个组织样本进行全外显子组和转录组分析，结果发现 MAP2K1、ARAF、NRAS 和 KRAS 突变频发以及 BRAF、ALK 和 NTRK1 易位¹⁵。约 30% 的患者中发现了 MAP2K1 突变，27% 的患者中发现了 KRAS 或 NRAS 突变^15-16。MAPK 通路并不是唯一与 ECD 相关的信号通路，因为在 11% 的 ECD 患者中还发现了 PIK3CA 激活突变¹⁴。这些突变可激活 PI3K-AKT 通路，后者也可通过 MAPK 通路诱导激活。此外，CD68+组织细胞可表达细胞质磷酸化的雷帕霉素靶蛋白（mechanistic target of rapamycin，mTOR）和 p70S6K¹⁷。最近，人们在部分 ECD 患者中发现了 CSF1R（也称为 M-CSFR）的激活突变¹⁸（图 1）。

3、髓系前体细胞突变引发 ECD

在炎症环境中，源于骨髓的循环髓系前体细胞（如单核细胞）可分化成巨噬细胞和树突状细胞（dendritic cell，DC），然后在受累部位聚集¹⁹。ECD 突变组织细胞具有双源性，有两项同时开展的研究对骨髓和循环造血细胞进行了 BRAF^V600E测序，结果显示骨髓 CD34+造血干细胞（hematopoietic stem cell，HSC）、髓样祖细胞和循环单核细胞中存在该突变^20-21。ECD 突变组织细胞来源于成人骨髓 HSC 和单核细胞（图 2）。

1、ECD 器官损伤通常不是由增殖机制所致，全身和局部炎症似乎才是导致器官损伤的主要因素。80% 以上的 ECD 患者都出现了全身炎症²²。

2、在实体癌中，BRAF^V600E突变伴有癌基因诱导的细胞衰老，其特征为肿瘤抑制蛋白（如 p16Ink4a 和 p21）处于稳定的增殖停滞状态且表达增加^23-24。衰老细胞可诱导一种复杂的炎症反应，这种炎症反应与 ECD 有许多相似之处。对 ECD 病变的免疫组织化学分析显示，BRAF^V600E突变的组织细胞中衰老标志物 p16Ink4a 也呈阳性²⁵。这些结果提示，BRAF^V600E可能通过衰老程序诱导组织细胞发生炎症反应。还需进一步开展研究以便更好地确定 ECD 的炎症特征及其来源。

ECD 可能与骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN）或骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）有相同的发病机制²⁰。通过二代测序对骨髓细胞进行前瞻性分析，结果显示 42% 的 ECD 患者存在其他突变，其中最常见的突变基因是 TET2、ASXL1、DNMT3A 和 NRAS，这些基因常见于髓系肿瘤和潜能未定克隆性造血（clonal hematopoiesis of indeterminate potential，CHIP）²⁶。这些结果表明，MPN、MDS 和 ECD 的发病机制可能存在共同点，而潜在的克隆性造血有可能促进 MAPK 通路突变（次要驱动因素），进而导致 ECD（图 2）。

研究表明，单核吞噬系统的细胞（包括 LC）可能由多种不同的前体细胞演变而来，包括单核细胞和淋巴细胞，甚至还可能包括间质细胞。大部分组织细胞来源于 CD34+干细胞，在细胞微境内的细胞因子的驱动下，CD34+干细胞经两条主要途径发育为 CD14 阴性或阳性细胞。TNF-α 和 GM-CSF 存在时，CD14-细胞发育为 LC，而 CD14+细胞则根据细胞因子环境的不同，发育为间质/真皮树突状细胞或单核细胞/巨噬细胞³⁹。随着微环境的变化，不同发育途径中的细胞不断地相互调节⁴⁰。

1、真皮树突状细胞是许多非 LCH 的前体细胞，其标志是 XIIIa 因子的免疫染色呈阳性⁴¹。真皮树突状细胞不仅存在于皮肤，也存在于皮外部位，这就是为什么此类疾病也会累及皮外部位。有研究认为把这些细胞称为间质树突状细胞会更准确⁴²。研究表明^2-3，大多数非 LCH 的病变细胞具有相同的免疫表型，即 XIIIa 因子阳性（特别是在细胞病变的早期阶段）、CD68、CD163、fascin（肌动蛋白结合蛋白）和 CD14 阳性而 S100 和 CD1a 阴性。这表明，这些疾病来源于同一前体细胞，并形成了同一疾病的谱系^3,43-44，统称为 JXG 疾病家族。只有少数非 LCH 来源于不同的细胞系，属于非 JXG 疾病家族。

2、JXG 的组织细胞临床上形态各异，通常有五种类型，从早期的扇形细胞到空泡状细胞，到黄瘤样细胞，再到成熟的梭形细胞，是组织细胞在成熟过程中形成的连续体（图 4）。

3、组织细胞发育越成熟，疾病对辅助治疗的耐药性就越高。处在组织细胞发育早期阶段的 BCH、GEH 和 JXG 疾病是疾病谱系发展的早期阶段，通常会自行消退。XD 是疾病谱系发展较成熟的阶段，组织细胞以梭形细胞为主，通常在多年后才会消退。PNH 是疾病谱系进展的最极端结局，梭形细胞已经发育成熟，因此治疗时极其耐药^27,44-50。从病理上看，BCH 病变成熟后表现为典型的 JXG 病变，所以也将 BCH 称为早期 JXG⁴⁴。同样，GEH 也证实为 JXG、XD 和 PNH 的早期发展阶段。可把一系列非 LCH 疾病看成是细胞病变的早期、中期和晚期成熟阶段（图 5）。

3、在所有非 LCH 的细胞检测中都发现了 MS-1 蛋白（一种对肝窦内皮细胞和树突状血管周组织细胞有特异性的高分子量蛋白）的强烈表达，这在 LCH 细胞中并未发现。小型病变组织细胞中强烈的细胞质 MS-1 表达（局限于大黄瘤样细胞和多核细胞的黄化中心边缘），也表明这些细胞和疾病的成熟途径相同²。在 LCH 的复发病例中也观察到类似的情况，部分早期证实为 LCH 的病变部位多年后出现的复发，其组成细胞比既往的 LCH 细胞更成熟，免疫表型显示为 CD1a/Langerin 阴性、细胞表面 HLA-DR 表达上调、fascin 表达增加。