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肛管直肠周围脓肿

Perianal abscess

文献评审 2022-11-09·最新修订 2023-01-06

王华曦审核专家
胃肠外科暨南大学附属第一医院
胡子龙审核专家
普外科首都医科大学附属北京朝阳医院

基础知识

定义

直肠肛管周围脓肿最常起源于阻塞的肛隐窝腺，导致脓液在皮下组织、括约肌间平面或更深部（坐骨直肠窝或肛提肌上间隙）积聚，发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。肛管直肠周围脓肿和肛门直肠瘘可被视为同一感染病程的两个连续阶段：脓肿为感染的急性期表现，而瘘为化脓和瘘管形成的慢性期表现¹。

病因

1、粪便容易进入肛窦，引起肛腺感染，进而引起肛管及直肠下脓肿。

2、腹泻和服用剧烈的泻药是引起肛腺和肛窦感染的重要原因。

3、有些脓肿并不来源于肛腺，可由肛管或肛门损伤、肛裂、血栓性外痔、内痔注射、肛管直肠脱垂、肛管直肠手术或放射治疗后引起。

4、此病也可来源于败血症、糖尿病、血液病和营养不良等全身性疾病；少数病例可源于结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病或人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染等。

分类

1、肛周脓肿

2、坐骨直肠窝脓肿（坐骨肛门窝脓肿）

3、括约肌间脓肿

4、肛提肌上脓肿

5、马蹄形脓肿

发病机制

肛门直肠周围脓肿通常起源于感染的肛隐窝腺²。人体通常有 8-10 个肛隐窝腺，在肛管的齿状线水平环周分布（图 1）。由于肛隐窝腺被黏稠的残渣堵塞，并且肛管及直肠下部周围有丰富的蜂窝组织，容易感染并形成脓肿。这类脓肿的感染病灶大多来自肛腺，因肛窦开口向上，粪便容易进人肛窦而导致肛腺感染。Eisenhammer （1956）认为肛腺感染先蔓延至内外括约肌间形成括约肌间脓肿，然后向下、外和向上扩散发展成不同部位的脓肿。如图 1、2。

1、肛周脓肿

脓肿从括约肌间沟向远端横穿入肛周皮肤，形成伴压痛和波动感的包块。

2、直肠周围脓肿

脓肿沿阻力最小的路径蔓延至其他间隙（括约肌间、坐骨直肠窝、肛提肌上间隙），形成直肠周围脓肿。

（1）坐骨直肠窝脓肿（坐骨肛门窝脓肿）

脓肿穿过肛门外括约肌进入坐骨直肠窝。

（2）括约肌间脓肿

仅占所有肛门直肠周围脓肿的2%-5%，位于内外括约肌之间的括约肌间沟。

（3）肛提肌上脓肿

有两种来源：一种是典型的隐窝腺感染，其从括约肌间平面内上行至肛提肌上间隙；另一种是盆腔炎症，其原因包括克罗恩病，或者憩室病或癌症所致的结肠穿孔。

（3）马蹄形脓肿

马蹄形脓肿多来源于括约肌间和肛后深间隙的感染，但可蔓延到肛前深间隙，也可以蔓延至单侧或双侧的坐骨直肠窝。马蹄形脓肿所起源的潜在间隙，上接骨盆底，下邻肛尾韧带，并以尾骨及肛管为界。

解剖学

直肠肛管周围间隙有：

1、骨盆直肠间隙

在直肠左右各一，肛提肌之上，盆腔腹膜之下；

2、直肠后间隙

在直肠与骶骨之何，也在肛提肌之上，可与两侧骨盆直肠间隙相通。

3、肛提肌下间隙

（1）坐骨肛管间隙（亦称坐骨直肠间隙）

在肛管两侧，肛提肌下，坐骨肛管横隔上，左右各一，相互经肛管后相通（此处也称为深部肛管后间隙）；

（2）肛门周围间隙

在坐骨肛管横隔及肛周皮肤之间，左右两侧也于肛管后相通（此处也称为浅部肛管后间隙）。

流行病学

肛周脓肿的发病率男性多于女性，且在任何年龄段均可发病，发病的高峰年龄通常在20～40岁。据估计，美国每年约有10万例肛门直肠感染病例¹。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①症状与体征：a.常表现为肛门或直肠区域持续性剧痛。常见发热、不适等全身性症状。b.询问了解症状、危险因素、病变部位、继发性感染蜂窝织炎和肛瘘的存在。需采集肛门括约肌功能、肛门直肠手术史、胃肠道/泌尿道/妇科病史等情况。c.浅表脓肿→局部红肿、可触及肿块，或有波动感；深部脓肿→会阴/腰骶胀痛，直肠指检可触及波动感肿块。②不同部位脓肿的表现：a.肛周脓肿：肛周持续性疼痛，肛门

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-11-09

1. Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula [J]. Dis Colon Rectum, 2016,59(12):1117-1133. DOI:10.1097/DCR.0000000000000733.

2. Rizzo JA, Naig AL, Johnson EK. Anorectal abscess and fistula-in-ano: evidence-based management. Surg Clin North Am 2010; 90:45.

3. Abcarian H. Anorectal infection: abscess-fistula. Clin Colon Rectal Surg 2011; 24:14.

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张艳

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