间变性大细胞淋巴瘤（儿童）

1、已经充分证明 NPM1-ALK 可以激活多个信号转导途径，包括 PI3 激酶、MAp 激酶和 JNK 等^[4-10]。

2、因为 STAT3 在 ALK+ALCL 中出现异常 ALK 活性^[11-12]和在 ALK-ALCL 中 Jak/STAT 蛋白质的突变^[13]后被激活，使得 STAT3 似乎在转化中发挥着核心作用。

3、在 2015 年意大利瓦雷泽举行的第五届儿童、青少年和青年非霍奇金淋巴瘤国际研讨会上提出的新数据正在揭示 T 细胞受体（T cell receptor，TCR）下游的信号通路：TCR 是一种在 ALCL 中缺失的蛋白质复合物。ALCL 缺乏 TCR 蛋白表达是已知有一段时间的，其中 TRB（TCRβ）和 CD3 表达以及近端 TCR 细胞信号蛋白 ZAP70 明显缺失^[14]。直到最近，人们还不知道这种功能性 TCR 的缺乏是由癌基因驱动的还是其他一些活动的结果，或者确实是这种信号轴的下调对于细胞转化是必要的。

4、表观遗传学机制归因于通过对近端 TCR 信号蛋白启动子区域以及白细胞介素 2 受体亚单位 α（IL2RA，也称为 IL2R）的 CpG 甲基化来沉默表达^[15-16]。鉴于 NPM1-ALK 可以模拟 TCR 诱导和 IL2RA 诱导的信息，这些肿瘤细胞在没有通过这些信号通路转导的情况下存活和增殖可能并不奇怪^[10-11]。这是一个原因还是结果，或者 TCR 信号的沉默确实对于细胞转化至关重要，这些都仍有待确定。

5、从人类和小鼠系统的联合方法中产生的新数据提供了一些见解。

（1）在 ALCL 的小鼠模型中，所有 T 细胞都表达特异性识别卵清蛋白肽和 NPM1-ALK 的 TCR，通过该 TCR 的强制信号传递（通过体内 MHV ova 感染）阻止了淋巴肿瘤的形成，表明在 NPM1-ALK 存在的情况下通过 TCR 的信号传递阻碍了肿瘤生长^[17]。

（2）然而，这些数据也表明，小鼠胸腺细胞迁出和外周肿瘤发展至少需要 TCR 的瞬时表达^[17]。这些数据表明，来自 T 系的 ALCL 肿瘤细胞在某些情况下不能作为外周 T 细胞发挥功能，因此不能促进炎症反应，至少不能通过适应性免疫反应以抗原特异性方式发挥作用。

（3）有报告指出先天性 T 细胞通过 TCR 对信号的反应减弱，从而使细胞以先天方式发挥作用^[18]。

（4）此外，一些 ALCL 表达生殖系 TCR（14%），其余的在遗传水平上类似 γδT 细胞^[17]。这种机制是否适用于 ALCL 仍有待研究，尤其是如果对抗原的反应促进淋巴瘤的发生过程，继而在外周转化之前或转化过程中出现下调。

6、关于昆虫叮咬引起的 ALCL 的报道在一定程度上支持了这一理论^[19]。因此，事件的时间和顺序可能对肿瘤发生过程至关重要（图 1）。

1、虽然在许多癌症中发现的许多“传统”（超）活性激酶诱导途径在 ALCL 中也具有同样的功能，但最近的研究已开始关注肿瘤细胞及其微环境的其他方面，包括所谓的初现标志和赋能特征^[20]。在这方面，代谢组学在癌症研究中重新兴起，因为研究表明肿瘤细胞的代谢发生了改变。

2、事实上，NPM1-ALK 在肿瘤细胞中以 PKM2 依赖的方式诱导有氧糖酵解，增加乳酸和生物量的产生^[21]。这在 ALCL 中很大程度上是一个新兴研究领域，随着对蛋白质组学和基因表达数据库的深入分析，可能会进一步深入了解 ALCL 的机制，甚至未来的治疗靶点。

1、在许多癌症中，越来越认识到阻止炎症系统识别肿瘤细胞的蛋白质的上调，并涉及肿瘤细胞许多蛋白质的表达，包括 PDL1/PD1 和 CTLA-4。同样在 ALCL 中，NPM1-ALK 通过 STAT3 活性诱导 PDL1 的表达，尽管这是否对肿瘤细胞有功能性影响仍有待观察^[22]。

2、据瓦雷泽的 Megan Lim 小组提供的数据显示，ALCL 缺乏 CD48 的表达，CD48 是一种 T 细胞共刺激蛋白，也是自然杀伤细胞受体 2B4 的配体^[23]。此前，CD48 的下调与急性髓系白血病的免疫逃逸有关^[24]，且 ALK+ALCL 的情况也证明了这一点。鉴于免疫治疗的成功和兴起，通过去除肿瘤“伪装”来重新激活免疫系统对 ALCL 来说很可能是一个可行的治疗选择。

3、然而，正如 2015 年第五届儿童、青少年和青年非霍奇金淋巴瘤国际研讨会上介绍的那样，多年来人们已经知道 ALK+ALCL 患者对肿瘤细胞表现出免疫反应；儿童产生 ALK 抗体，并且滴度较高的儿童预后要好得多，尤其是在没有检测到微小播散疾病（minimal disseminated disease，MDD）的情况下^[25-27]。有报道说细胞以特异性抗 ALK CD8 和 CD4 T 细胞的形式对肿瘤细胞产生反应，尽管这不足以完全阻止疾病的发展^[28-30]，但仍在努力研究这种机制^[31]。因此，可以合理地推测，免疫治疗对这些患儿对也会有良好的效果，并提出接种 ALK 疫苗作为一种策略，其中用截短的 ALK cDNA 接种小鼠可以导致 CD8 T 细胞介导的抗肿瘤生长的保护作用^[32]。

1、肿瘤微环境对肿瘤生长至关重要，因为它为其提供了一个支持系统。癌症的特征是发生在非恶性结缔组织的环境中，并与所谓的“肿瘤基质”密切相关。肿瘤细胞和基质之间的相互作用对肿瘤的发展和预后有着深远的影响：它被认为是癌症的标志（Hanahan 和 Weinberg，2011）。

2、越来越多的证据表明血小板衍生生长因子受体（Platelet-derived growth factor receptors，PDGFRB），是 ALCL 细胞中肿瘤进展的关键介质。基质细胞中 PDGFRB 的异常表达令人感兴趣，同时也提出了 PDGFRB 抑制剂是否对 ALCL 中的肿瘤细胞及其基质都有影响的问题。

（1）此前已有研究表明，在转基因 NPM1-ALK 小鼠 T 细胞肿瘤和原发性人类 ALCL 肿瘤以及患者血浆中，PDGFRB 和 PDGFB 的表达水平均升^[33]。在 NPM1-ALK 转基因小鼠中，PDGFRB 是 JUNB 和 JUN（cJUN）的直接靶点，并在肿瘤进展和播散中起关键作用。

（2）事实上，之前公布的数据清楚地表明，伊马替尼抑制 PDGFRB 可诱导肿瘤细胞死亡（在缺乏伊马替尼活性的其他靶点—KIT 和 ABL1 的情况下），尽管相关机制在很大程度上尚不明确^[33]。

（3）2015 年，奥地利开始了一项针对 ALK+、PDGFRB+ALCL 患者联合维布妥昔单抗和伊马替尼的临床研究（NCT0246538），目前仍在招募。鉴于 PDGFs 及其受体可以通过自分泌信号在癌细胞中通过细胞自主效应来驱动疾病进展，这些数据表明，在 ALCL 肿瘤进展过程中，自分泌/旁分泌环路具有多种功能^[34]。例如，PDGF 对周围肿瘤微环境有重要影响，PDGF/PDGFRB 轴促进肿瘤侵袭和转移^[35]。

（4）从瓦雷泽得到的数据显示，PDGFRB 在原发性患者组织中的肿瘤或基质细胞上的表达可以提示预后，此外，单独在肿瘤细胞（而非基质）中移除 PDGFRB 可以延迟但不抑制肿瘤的生长，正如完全去除 PDGFRB 一样^[36]。需要更好地探索 PDGFRB 在 ALCL 中的另一层复杂性作用。

1、ALCL 被认为是外周 T 细胞淋巴瘤，因为它们表达一种或多种 T 细胞抗原，并且经常出现在外周部位，尽管纵隔受累并不罕见（50%）^[39]。然而，由于几种泛 T 细胞抗原的缺失，一些病例可能呈明显的“裸细胞”表型，但在遗传水平上也能显示出其为 T 细胞谱系的证据。人们认为外周细胞毒性 T 细胞是该疾病的起源细胞，尽管最近的研究对此提出了质疑。

（1）CD3 在 75% 以上的病例中呈阴性，近端 TCR 信号蛋白也呈阴性^[14]；

（2）CD2、CD4 和 CD5 在很大比例（70%）的病例中呈阳性，但 CD8 经常呈阴性；

（3）大多数病例表达细胞毒性相关抗原 TIA1、颗粒酶 B 和穿孔素。

2、对 ALCL 的肿瘤增殖或肿瘤干细胞的鉴定确定了该独特细胞亚群中早期胸腺祖细胞的基因特征^[40]。

（1）在其他健康人群中采集了 103 份新生儿脐血样本，其中 2 份检测到了 NPM1-ALK 转录物，支持了这一概念^[41]。这些数据表明，t（2；5）的生成可能是发生在原始造血细胞中的早期事件，可能需要胸腺环境或至少 T 细胞特异性事件进行转化，尽管确实存在罕见的 ALK 阳性 B 细胞淋巴瘤^[42]。

（2）Malcolm 等人^[17]报道了许多 ALCL 携带的分子 TCR 重排在正常胸腺发育过程中通常是不会被选择的，在没有类似的主要 TRB 重排的情况下，其中 2/3 的受检肿瘤具有主要的克隆 TRA 重排。在胸腺发育过程中，这些细胞通常不会通过 β 选择检查点，而是发生凋亡。这些免疫遗传事件表明大多数患者的胸腺中存在异常事件。

（3）在小鼠模型中，可以证明以 NPM1-ALK 融合蛋白形式存在的 ALK 异常表达允许胸腺细胞通过上调 Notch1 表达绕过 β 选择。这些数据提出了这种疾病是胸腺起源的有趣概念，即异常表达 ALK 的“启动”胸腺细胞逃逸到外周，最终发展成肿瘤（图 1）。鉴于胸腺随着年龄的增长而退化，这种癌症主要出现在儿童中也支持了这一理论。

1、自从第一次描述在鼻窦内生长的表达强 CD30 的大肿瘤细胞以来，对 ALCL 的定义有了很大的发展^[43]。它们由形态较大的淋巴细胞组成，有丰富的细胞质和多形细胞核，通常为马蹄形，因此被定义为淋巴瘤。除 CD30+ 外，大多数病例还表达细胞毒性颗粒相关蛋白和上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）。

2、组织学上，缺乏 ALK 表达的 ALCL 具有异质性，而表达 ALK 的 ALCL 被认为是相对同质的。然而，对一系列有关 ALK 蛋白阳性的 ALCL 的研究为它们表现出广泛的形态学特征提供了强有力的证据，这种表现甚至极端相反，可以从小细胞肿瘤到以超大细胞为主^[44]（图 2）。

1、ALCL 分为 ALK+ 和 ALK-亚型，前者由其遗传特征定义，即染色体易位的存在导致了 ALK 融合蛋白的表达。根据 ALK 融合伴侣，ALK 染色可能是在细胞质、细胞核和核仁，也可能局限于细胞质或者更罕见的细胞膜。

2、值得注意的是，在小细胞型中，以及从较小程度上来看，在淋巴组织细胞型中，ALK 染色可能仅限于分散的大细胞，因此在没有核复染的情况下更容易检测。

3、与 t（2；5）相关的肿瘤（75-80% 的 ALK+病例）表达 NPM1-ALK 蛋白，并表现出典型的细胞质、细胞核和核仁染色模式。这种特殊模式可以通过保留在融合蛋白中的 NPM1 N 端的寡聚化结构域形成两种二聚体来解释：

（1）NPM1-ALK 同二聚体的形成模拟了配体结合并导致 ALK 催化结构域的激活。

（2）NPM1-ALK 还可以与野生型 NPM1 形成二聚体，野生型 NPM1 是一种通过其核定位序列参与细胞核/细胞质运输的蛋白质，由此解释了 NPM1-ALK 在肿瘤细胞中的核定位^[45]。

4、在染色体 1、2、3、9、17、19 和 22 上也会发生涉及 ALK 和其他伴侣基因的变异易位。所有这些都会导致 ALK 的异常表达，但染色的分布因易位伴侣基因而有所不同。

（1）最常见的变异易位是 t（1；2）（q25；p23），发现于 15%-18% 的 ALK 阳性 ALCL 中^[46]。在这些表达 TPM3-ALK 蛋白的病例中，ALK 染色限于恶性细胞的细胞质，而且在所有病例中，细胞膜上都有较强的染色。

（2）与 t（2；17）（p23；q23）易位相关的罕见 ALCL 病例表现出独特的颗粒状细胞质染色模式。在这些情况下，ALK 基因与编码网格蛋白重多肽（clathrin heavy polypeptide，CLTC）的 CLTC 基因融合^[47]。杂交蛋白中的网格蛋白重多肽解释了颗粒状细胞质染色模式，这是因为 CLTC 蛋白参与了囊泡表面网格蛋白外壳的形成。

（3）在一份报告中，染色体 Xq11-12 上的 moesin（MSN）基因被鉴定为一个新的 ALK 融合基因（MSN-ALK 融合蛋白），在 ALC 的病例中具有独特的 ALK 膜限制模式^[48]。ALK 的这种特殊膜染色模式可能是由于 moesin 的 N 端结构域与细胞膜相关蛋白的结合特性。在这种情况下，ALK 断裂点不同于所有其他易位中所描述的断裂点，并且发生在 ALK 近膜域的外显子序列编码内。

（4）在所有其他易位中，ALK 染色为细胞质 [ TFG-ALK、ATIC-ALK、TPM4-ALK、ALO17-ALK、MYH9-ALK、TRAF1-ALK，分别来自 t（2；3）（p23；q11）、inv（2）（p23 q35）、t（2；19）（p23；p13）、t（2；17）（p23；q25）、t（2；22）（p23；q11·2）和 t（2；9）（p23；q33）^[49-54]。

（5）除了这些确定的易位产生之外，ALK+ALCL 在基因组水平上相对稳定，几乎没有其他核型改变^[49-50]。

5、与之相反的是， ALK-ALCL 的遗传特性还不太明确，直到最近有报告指出 6p25 和 TP63 上的 DUSp22-IRF4 位点重排。尽管这些异常对 ALK-ALCL 来说并不具有特异性^[51-52]。

6、在 20% 的病例中发现了 JAK1 和/或 STAT3  基因的反复激活突变^[13]，并检测到 MIR155 过度表达^[53-54]。毫无疑问，随着技术的发展，将会出现更多的对典型的遗传事件的描述，例如，其他研究已经确定了 ALCL 中表观基因组的改变，包括 CpG 甲基化和小的非编码 RNA 序列（包括 miRNA）的表达或下调^{[15-16,53-55]}。

7、总的来说，这些发现在可能提供新的治疗靶点的同时，也将 ALK+ALCL 和 ALK-ALCL 作为不同的疾病实体来对待。例如，基因表达研究表明，三基因特征（TNFRSF8、BAT 和 TMOD1）可以将 ALK-ALCL 从 ALK+ALCL 和 PTCL，NOS 中区分出来^[56]。因此，这些发现可以确保 ALK-ALCL 在即将修订的世界卫生组织分类中成为一个特定的疾病实体，并于 2008 年提出这一暂定类型^[57]。

2、原发性系统型 ALK 阴性 ALCL 。

3、其他：如，皮肤 ALCL。最近提出了一种乳腺假体植入相关的 ALCL，为 ALK 阴性^[58]，大多数皮肤 ALCL 也是如此，后者是经常出现溃疡的局限性或孤立性皮肤肿瘤^[59]。

1、 ALK 阳性 ALKL 的形态学分型

2008 年世界卫生组织（world health organization，WHO）分类将 ALK 阳性 ALKL 分为五种形态学模式，这些模式都存在具有高度特征性形态的大细胞（偏心马蹄形或肾形细胞核，通常在细胞核附近有嗜酸性区域），称为“hallmark”细胞（图 2）：普通型，小细胞型、淋巴组织细胞型，霍奇金型样和复合型^[57]。该疾病均存在炎症背景，但其程度因不同的形态学模式而有所差异。

（1）ALCL 普通型（60%）主要由大的多形性细胞组成，特征如前所述。肿瘤特征性地生长在窦内或定植于副皮质区，但也可以看到完整的结构消失。它们通常呈内聚性生长，因此可能类似于转移瘤。

（2）ALCL 淋巴组织细胞型（lymphohistiocytic pattern，LH-ALCL；10%）的特征是肿瘤细胞通常聚集在血管周围，与大量组织细胞混合^[60]。组织细胞通常具有嗜酸性颗粒状细胞质和小而圆的均匀细胞核，并与不同数量的浆细胞相关。它们可能掩盖恶性细胞，这些细胞体积通常比普通型的细胞小，导致可能会对反应性病变出现错误诊断。诊断的关键是使用 CD30 和 ALK 反应性抗体的免疫组织化学方法；这可以显示出分散在组织细胞中的恶性细胞，它们通常集中在血管周围。

（3）小细胞型（ small cell pattern，SC-ALCL；5-10%）显示了具有不规则细胞核和丰富透明细胞质的小细胞为主的细胞群体^[61]。其中存在“hallmark”细胞，但在中小型细胞中很难检测到。这种变异经过常规检查经常被误诊为外周 T 细胞淋巴瘤-非特指型（peripheral T-cell lymphoma not otherwise specified，PTCL，NOS），但血管周围分布的“hallmark”细胞有助于诊断。小肿瘤细胞 CD30 可能呈弱阳性甚至阴性^[62]，ALK 阳性通常局限于肿瘤细胞的细胞核中。

（4）霍奇金样型（Hodgkin-like pattern，HL-ALCL；3%）的特征是具有类似结节硬化的典型霍奇金淋巴瘤的形态学特征；

（5）复合型，在其中的单个淋巴结活检中可以看到多个变异^[63]。很少观察到 CD15 的表达，但 PAX5 的异常表达可能是 HL-ALCL 的诊断关键^[64]。

（6）其他不常见的模式包括单一形态型、富含多核巨细胞的病例或具有肉瘤样特征的病例。识别这些罕见变异的重要性在于避免出现可能导致严重临床后果的误诊。根据定义，恶性细胞在细胞膜和高尔基体中 CD30 均呈强阳性，并且在大多数情况下共表达 EMA。

2、ALK 阴性 的 ALCL

在 2008 年世界卫生组织分类中仍被暂定视为亚型的 ALK 阴性 ALCL^[57]，活检通常表现为大的多形性细胞，有时包含突出的核仁（图 2）。此外，在不同程度上可以看到具有偏心、马蹄形或肾形细胞核的“hallmark”细胞。