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肝性脑病

Hepatic Encephalopathy

文献评审 2023-05-29·最新修订 2024-12-23

张福奎审核专家
消化内科南京医科大学附属明基医院
董毅审核专家
神经科浙江大学医学院附属第二医院
滕振杰审核专家
神经科河北省人民医院

基础知识

定义

肝性脑病（Hepatic encephalopathy，HE）是由急慢性肝衰竭、肝硬化和（或）各种门静脉-体循环分流（简称“门-体分流”）引起的以代谢紊乱为基础、临床轻重程度不同的神经精神系统异常综合征，是终末期肝病常见的并发症之一，主要临床表现为认知障碍、行为异常、意识障碍等，重则出现昏迷。

分类/分级

根据基础肝病类型分类

依据基础肝病的类型，HE 分为 A、B、C 三型（表 1）。

A 型 HE 发生在急性肝衰竭基础上，进展较为迅速，其重要的病理生理学特征之一是脑水肿和颅内高压；

B 型 HE 是门体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活检提示无明显的基础肝脏疾病；

Ｃ型 HE 发生在肝硬化基础上，伴或不伴门体分流。

表 1 1998 年第 11 届世界胃肠病大会推荐的 HE 分类

HE 类型	定义	亚类	亚型
A 型	急性肝功能衰竭相关 HE	无	无
B 型	门静脉-体循环分流相关性 HE，无肝细胞损伤相关肝病	无	无
C 型	肝硬化相关 HE，伴门静脉高压或门静脉-体循环分流	发作型 HE	伴诱因

注：肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）

根据症状持续时间分类

根据症状持续时间，肝性脑病分为发作型、复发型（６个月内 HE 发作超过 1 次）和持续型（在两次发作期间，神经精神表现没有恢复正常）3 类。

根据有无诱因分类

根据有无诱因，肝性脑病分为诱发性（有诱因）和自发性（无明确诱因）^[1-2]。

West-Haven 分级

20 世纪 70 年代，Conn 等^[3]和 Atterbury 等^[4]通过改良 Parsons-Smith 等^[5]的肝性脑病分类方法，提出 West-Haven 分级标准，根据意识、智能和行为变化将肝病患者的神经精神异常分为 0～4 级（表 2），被多个国内外指南推荐，在临床实践中被广泛采用 ^[1-2,6-7]。

该种分类标准主要缺陷是对于 0 级（可能是 MHE）及 1 级判别的主观性很强。MHE 表现为没有能觉察的人格或行为异常，无定向力障碍、无扑翼样震颤等，即认知功能及神经系统体征正常^[8-9]，但神经心理测试异常。而 1 级 HE 临床表现中，欣快、抑郁或注意时间缩短等征象难以识别，只有了解患者性格的细心亲属才能洞悉患者轻度认知功能异常变化，在临床实践中重复性和可操作性较差。

表 2 肝性脑病 West-Haven 分级标准和操作

分级	分级标准	操作
0 级	无可察觉的异常	无可察觉的异常
1 级	轻微认知障碍、欣快活焦虑、注意力持续时间缩短、加减法能力下降、睡眠节律改变	时间和空间定向力正常：相较于患者平时状态出现一定程度的认知或行为迟钝
2 级	嗜睡或淡漠、时间定向力障碍、明显性格变化、行为失常、动作协调能力缺乏、扑翼样震颤	时间定向力异常：年、月、日、周中哪一天 4 项中，描述错误≥3 项。出现其他明显的症状或体征
3 级	昏睡到半昏迷、对刺激有反应、严重定向障碍、意识模糊、行为怪异	空间定向力异常：国家、省、市、地址 4 项中，描述错误≥3 项。时间定向力异常：年、月、日、周中哪一天 4 项中，描述错误≥3 项。出现其他明显的症状或体征。
4 级	昏迷	对疼痛刺激无反应

改良 West-Haven 分级

2018 年版《肝硬化肝性脑病诊疗指南》^[10]的 MHE 和 HE 1～4 级修订的分级标准如下（表 3）。对于 HE 2～4 级患者可进一步采用格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表评分进行评估和描述患者的意识状态^[10]。

表 3 修订的 HE 分级标准对照表及相应症状、体征

传统 West-Haven 分级	改良 West-Haven 分级	神经精神症状	神经系统体征
0 级	正常	正常	神经系统体征正常，神经心理测试正常
0 级	MHE	潜在 HE，没有能觉察的人格或行为变化	神经系统体征正常，神经心理测试异常
1 级	1 级	存在琐碎轻微临床征象，如轻微认知障碍，注意力减弱，睡眠障碍（失眠、睡眠倒错）、欣快或抑郁	扑翼样震颤可引出，神经心理测试异常
2 级	2 级	明显的行为和性格变化，嗜睡或冷漠，轻微的定向力异常（时间、定向）、计算能力下降、运动障碍、言语不清	扑翼样震颤易引出，不需要做神经心理测试
3 级	3 级	明显定向力障碍（时间、空间定向），行为异常，半昏迷到昏迷，有应答	扑翼样震颤通常无法引出，踝阵挛、肌张力增高、腱反射亢进，不需要做神经心理测试
4 级	4 级	昏迷（对语言和外界刺激无反应）	肌张力增高或中枢神经系统阳性体征，不需要做神经心理测试

SONIC 分级

国际肝性脑病与氮质代谢学会（International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism，ISHEN）将轻微肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy，MHE）和 West-Haven 分类 0、1 级 HE 统称为隐匿性肝性脑病（covert hepatic encephalopathy，CHE），提出了肝硬化神经认知功能变化谱（SONIC）分级（表 4）。

隐匿性肝性脑病（CHE）包括轻微肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy，MHE）和 West-Haven 分级 1 级肝性脑病，患者存在神经心理学和（或）神经生理学异常，可无任何异常临床表现，或仅出现轻微认知障碍、欣快或焦虑、注意力和计算能力下降，但无定向力障碍和扑翼样震颤（推荐等级：强推荐，证据等级：1 级）。

显性肝性脑病（overt hepatic encephalopathy，OHE）相当于 West-Haven 2～4 级肝性脑病，可分为复发性 HE 和持续性 HE，复发性 HE 是指 OHE 在 6 个月内发作≥2 次，而患者如果在两次发作之间未恢复至基线时的表现，则定性为持续性 HE。

需要注意的是，1 级肝性脑病患者存在轻微认知功能障碍，大部分无扑翼样震颤，按 SONIC 分级标准属于 CHE，但其中少数扑翼样震颤阳性的 1 级肝性脑病患者按 SONIC 分级标准属于 OHE ^[6]。

MHE 是 HE 发病过程中的一个非常隐匿的阶段^[8-9]，发病率的高低与年龄、性别、吸烟及受教育程度无关，与 Child-Pugh 等分级有明确关系，MELD 评分≥20 的患者中，MHE 的患病率为 48%^[11]。尽管 MHE 无明显的临床症状和体征，但其临床预后及生活质量均较肝硬化神经心理测试正常者差。如果 MHE 没有及时有效治疗，部分患者可进展为 OHE。MHE 3 年累计发生 OHE 约 56%，且其他并发症发生率和病死率显著增加。OHE 发生后，MHE 可能持续存在^[12]。MHE 患者的生活质量、驾驶安全性、工作效率及社会经济地位显著降低。因此，临床的重点是在肝硬化等终末期肝病患者中筛查 MHE。

表 4 肝性脑病肝硬化神经功能损害谱分级标准

0 级	神经系统症状体征和神经心理学测试	肝硬化神经功能损害谱分级标准
无肝性脑病	无神经系统症状和体征，神经心理学测试未见异常	无
轻微肝性脑病	无神经精神症状，神经系统体征未见异常，但神经心理学测试异常	隐匿性肝性脑病
1 级	轻度轻微认知障碍、欣快或焦虑、注意力和计算能力下降；扑翼样正常未引出，神经心理学测试异常	隐匿性肝性脑病
1 级	轻度轻微认知障碍、欣快或焦虑，注意力和计算能力下降；扑翼样正常可引出，神经心理学测试异常	显性肝性脑病
2 级	明显神经精神异常；扑翼样震颤易引出，无需进行神经心理学测试	显性肝性脑病
3 级	明显神经精神异常；扑翼样震颤常无法引出，踝阵挛、肌张力增高、腱反射亢进，无需进行神经心理学测试	显性肝性脑病
4 级	昏迷；肌张力增高或中枢神经系统阳性体征，无需进行神经心理学测试	显性肝性脑病

病因/危险因素

我国 HE 的病因以乙型肝炎肝硬化为主，其次是酒精性、药物性、自身免疫性肝病，尤其是原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）、代谢相关性脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）等非感染性肝病导致的肝硬化发病率逐渐增加^[13]，在长江流域，血吸虫病也曾是肝硬化的主要病因。

CHE 易进展为 OHE，且与肝硬化其他并发症的发生和病情进展密切相关，是肝硬化患者死亡的独立危险因素（证据等级：1 级）。

有研究对 MHE 患者随访 1 年，OHE 发生率高于非 MHE 患者，MHE 和（或）CHE 是肝硬化患者发生 OHE 的独立危险因素^[14-15]。

CHE 不仅增高肝硬化患者因 OHE 的住院率，还增加其他肝病相关并发症如腹水、胃食管静脉曲张破裂出血等的住院风险 ^[14]。

MHE 和（或）CHE 与肝硬化病情进展密切相关，无论患者处于代偿期还是失代偿期，一旦合并 MHE 和（或）CHE，肝硬化进展的年发生率和累积发生率均高于无 MHE 和（或）CHE 者^[16]。

MHE 和（或）CHE 发生后，肝硬化患者累积病死率增高，5 年生存率降低；MHE 和（或）CHE 联合 MELD 评分能更好地预测肝硬化患者的生存时间^[15]。

我国学者近期研究发现 CHE 不仅是 OHE 的独立危险因素，还与腹水进展和门静脉血栓的形成密切相关；CHE 和非 CHE 患者的 5 年累积病死率分别为 50.5% 和 18.7%，CHE 是肝硬化患者死亡的独立危险因素^[17]。

诱发因素

HE 常见的诱发因素是感染（腹腔、肠道、尿路和呼吸道等感染，以腹腔感染最为重要），其次是消化道出血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、腹泻、呕吐、便秘，以及使用苯二氮䓬类药物和麻醉剂等。

肝硬化患者在存在高血氨的状态下，若出现以上诱因，进一步加重脑水肿和氧化应激，可导致认知功能的快速恶化。

CHE 与肝功能受损程度显著相关，Child-Pugh 评分是 MHE 和（或）CHE 发生的独立危险因素^[18]，而终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分>20 分是既往无 OHE 病史的肝硬化患者发生 MHE 和（或）CHE 的预测因子^[19]。

在既往有 OHE、腹水和胃食管静脉曲张的肝硬化患者中，MHE、CHE、亚临床肝性脑病（subclinical hepatic encephalopathy，SHE）的患病率增高，其中既往 OHE 发作史是 MHE 和（或）CHE 发生的独立危险因素^[19-22]。

多数研究中，高龄患者发生 MHE 和（或）CHE 的风险升高，但应特别注意排除其他合并疾病的干扰^[20,23]。

肝硬化患者焦虑、抑郁、疼痛性疾病的发生率较高，扰乱睡眠-觉醒周期，这些患者常有镇静催眠或止痛药物使用史，可以诱发 HE，亦有加重肝损伤的风险。

经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）后 HE 的发生率增加，选择门静脉左支穿刺分流可降低 HE 的发生率^[24]。

质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）可能导致小肠细菌过度生长，从而增加肝硬化患者发生 HE 的风险，且风险与用药量呈正相关^[25]。

发病机制

肝衰竭所致肝脏解毒功能降低，以及门-体侧支循环形成或分流术后，来自肠道的氨等有害物质直接进入体循环并至脑组织是导致 HE 的主要原因。肝性脑病是大脑中累积的神经毒性物质的最终结果。可能的神经毒素包括短链脂肪酸；硫醇；假神经递质，例如酪胺，章鱼胺和 β-苯基乙醇胺；锰；氨和 γ-氨基丁酸（Gamma-aminobutyric acid，GABA）。

2022 年欧洲肝病学会肝性脑病诊疗指南提出，酒精、病毒性肝炎和 MAFLD 等病因，可能会通过不同的机制影响脑功能^[26]。酒精本身具有神经毒性；病毒可感染大脑星形胶质细胞和小胶质细胞；MAFLD 患者在无肝硬化时也可能表现出神经认知功能受损、脑容量降低、高氨血症、星形细胞和小胶质细胞活化；糖尿病、药物、衰老及合并症等均对脑功能产生影响，增加 HE 发生风险。但难以鉴别这些因素和肝损伤本身对大脑功能影响的权重，因此，并没有成为预测肝硬化患者 OHE 发生的独立危险因素。

氨中毒学说

氨的来源与去处

正常

氨是通过细菌对胺、氨基酸、嘌呤和尿素的降解在胃肠道中产生的；肠上皮细胞也通过谷氨酰胺酶的活性将谷氨酰胺转化为谷氨酸和氨^[27]。氨通过 Krebs-Henseleit 循环转化为尿素在肝脏中解毒。在谷氨酸向谷氨酰胺的转化中消耗氨，该反应取决于谷氨酰胺合成酶的活性。

异常

饮食中的蛋白质在肠道经细菌分解产氨增加，肠道菌群失调导致产氨量增加，肠壁通透性增加及并存的碱性环境可导致门静脉吸收氨增加，肝功能不全时肝脏对毒性物质的清除能力降低，血氨不能经鸟氨酸循环有效解毒。门-体分流致使大量经肠道吸收入血的氨不经肝脏代谢直接进入体循环和脑组织。

氨的毒性

氨具有多种神经毒性作用。血氨进入脑组织使星状胶质细胞合成谷氨酰胺增加，损害大脑的氨基酸代谢和能量利用，导致细胞变性、肿胀及退行性变，引发急性神经认知功能障碍。氨还可直接导致兴奋性和抑制性神经递质比例失调，抑制兴奋性和抑制性突触后电位的产生，产生临床症状。氨对脑内神经递质及能量代谢的影响示意图见图 1。

炎症反应损伤

高氨血症与炎症介质相互作用促进 HE 的发生与发展。

炎症可导致血脑屏障破坏，使氨等有毒物质及炎性细胞因子进入脑组织，引起脑实质改变和脑功能障碍。

同时高血氨能够诱导中性粒细胞功能障碍，促进机体产生氧化应激和炎性反应，炎症过程所产生的细胞因子又反过来加重肝损伤，增加 HE 发生，造成恶性循环。

肝性脑病发生还与感染有关，肝硬化患者常见的感染为腹膜炎、尿路感染、肺炎等^[28-29]。

其他学说

γ-氨基丁酸/苯二氮䓬复合受体假说

γ-氨基丁酸是中枢神经系统中最主要的抑制性递质，在脑内与苯二氮䓬类受体以复合受体的形式存在。HE 时血 γ-氨基丁酸含量升高，且血脑屏障通过量增加，脑内内源性苯二氮䓬水平升高，导致神经损伤。γ-氨基丁酸/苯二氮䓬复合受体的药物，如苯巴比妥、地西泮，可诱导或加重 HE；苯二氮䓬类受体拮抗剂，如氟马西尼，则可减少 HE 的发作^[30]。

氨基酸失衡学说和假性神经递质学说

肝硬化肝功能障碍时，肝脏降解芳香族氨基酸的能力降低，使血中苯丙氨酸和酪氨酸增多，从而抑制正常神经递质生成。增多的苯丙氨酸和酪氨酸生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺即假性神经递质，大量假性神经递质代替正常神经递质，导致 HE 的发生^[31]。

锰中毒学说^[32]

脑干网状系统功能紊乱^[33]

流行病学

肝硬化 HE 的发生率国内外报道不一。

国外报道肝硬化患者 MHE 和（或）CHE 患病率为 23%～85%，差异较大，这可能与各研究纳入人群不同、诊断标准不一有关^{[1-2,6-7,34-41]}，特别是对 MHE 的诊断方法存在差异；在肝硬化进展期发生率可能更高^[17]。

30％～45％的肝硬化患者和 10％～50％的 TIPS 后患者发生过 OHE^[13]。

MHE 临床十分常见，其在整个肝硬化病程中发生率为 30％～84％^[42]。2013 年国内 13 个省市 16 家三级甲等医院的调查发现，中国肝硬化住院患者 MHE 的患病率为 39.9%，并与肝功能 Child-Pugh 分级密切相关，Child-Pugh A、B、C 级肝硬化患者 MHE 患病率分别为 24.8%、39.4% 和 56.1%^[12]。

全国 16 个中心开展的研究发现，中国肝硬化患者 CHE 的患病率高达 50.4%，Child-Pugh A、B、C 级肝硬化患者 CHE 患病率分别为 42.9%、55.3% 和 64.7%^[43]。

病理生理学

在肝功能衰竭的情况下，包括氨和锰在内的神经毒性物质可能会进入大脑。这些神经毒性物质可能会促进星形胶质细胞的形态变化。星形胶质细胞约占皮质体积的三分之一，在调节血脑屏障中起关键作用。他们参与维持电解质稳态，并为神经元提供营养和神经递质前体，还在许多化学物质（包括氨）的排毒中发挥作用^[44]。

在肝硬化中，星形胶质细胞可能会发生阿尔茨海默氏症 II 型星形细胞增多症。在这里，星形胶质细胞变得肿胀，形成一个大的淡核，一个突出的核仁和染色质边集。在急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF）中的星形胶质细胞肿大可能会引起脑水肿，可能导致颅内压升高，并可能导致脑疝。

人们已经开展了有关大脑基因表达变化的研究^[45]，在肝硬化和 ALF 中，编码多种运输蛋白的基因可能被上调或下调。例如，在肝硬化和 ALF 中，编码外周型苯并二氮卓受体的基因被上调。基因表达的这种改变可能最终导致神经传递受损。

诊断

临床表现 HE 是一个从认知功能正常、意识完整到昏迷的连续性表现。精神状态异常和扑翼样震颤是肝性脑病较为突出的特征性症状和体征。扑翼样震颤：患者双臂平伸（重症肌无力的患者，可将两臂平放于身体两侧），肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到一系列慢频率而不自主的腕关节屈伸运动，类似于鸟类飞行时翅膀的扑动。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝衰竭，常无明显诱因，起病急骤，经短期兴奋、狂

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诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-05-29

1. BleiAT,CórdobaJ,Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.Hepatic encephalopathy[J].Am J Gastroenterol，2001，96(7):1968-1976.DOI：10.1111/j.1572-0241.2001.03964.x.

2. FerenciP,LockwoodA,MullenK,et al.Hepatic encephalopathy—definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998[J].Hepatology,2002，35(3):716-721.DOI：10.1053/jhep.2002.31250.

3. ConnHO,LeevyCM,VlahcevicZR,et al.Comparison of lactulose and neomycin in the treatment of chronic portal-systemic encephalopathy. A double blind controlled trial[J].Gastroenterology,1977，72(4Pt 1):573-583.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男、乔文（西安交通大学第一附属医院）、徐斌斌

肝性脑病

Hepatic Encephalopathy

文献评审 2023-05-29·最新修订 2024-12-23

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基础知识

定义

分类/分级

根据基础肝病类型分类

依据基础肝病的类型，HE 分为 A、B、C 三型（表 1）。

A 型 HE 发生在急性肝衰竭基础上，进展较为迅速，其重要的病理生理学特征之一是脑水肿和颅内高压；

B 型 HE 是门体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活检提示无明显的基础肝脏疾病；

Ｃ型 HE 发生在肝硬化基础上，伴或不伴门体分流。

表 1 1998 年第 11 届世界胃肠病大会推荐的 HE 分类

HE 类型	定义	亚类	亚型
A 型	急性肝功能衰竭相关 HE	无	无
B 型	门静脉-体循环分流相关性 HE，无肝细胞损伤相关肝病	无	无
C 型	肝硬化相关 HE，伴门静脉高压或门静脉-体循环分流	发作型 HE	伴诱因

注：肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）

根据症状持续时间分类

根据症状持续时间，肝性脑病分为发作型、复发型（６个月内 HE 发作超过 1 次）和持续型（在两次发作期间，神经精神表现没有恢复正常）3 类。

根据有无诱因分类

根据有无诱因，肝性脑病分为诱发性（有诱因）和自发性（无明确诱因）^[1-2]。

West-Haven 分级

表 2 肝性脑病 West-Haven 分级标准和操作

分级	分级标准	操作
0 级	无可察觉的异常	无可察觉的异常
1 级	轻微认知障碍、欣快活焦虑、注意力持续时间缩短、加减法能力下降、睡眠节律改变	时间和空间定向力正常：相较于患者平时状态出现一定程度的认知或行为迟钝
2 级	嗜睡或淡漠、时间定向力障碍、明显性格变化、行为失常、动作协调能力缺乏、扑翼样震颤	时间定向力异常：年、月、日、周中哪一天 4 项中，描述错误≥3 项。出现其他明显的症状或体征
3 级	昏睡到半昏迷、对刺激有反应、严重定向障碍、意识模糊、行为怪异	空间定向力异常：国家、省、市、地址 4 项中，描述错误≥3 项。时间定向力异常：年、月、日、周中哪一天 4 项中，描述错误≥3 项。出现其他明显的症状或体征。
4 级	昏迷	对疼痛刺激无反应

改良 West-Haven 分级

表 3 修订的 HE 分级标准对照表及相应症状、体征

传统 West-Haven 分级	改良 West-Haven 分级	神经精神症状	神经系统体征
0 级	正常	正常	神经系统体征正常，神经心理测试正常
0 级	MHE	潜在 HE，没有能觉察的人格或行为变化	神经系统体征正常，神经心理测试异常
1 级	1 级	存在琐碎轻微临床征象，如轻微认知障碍，注意力减弱，睡眠障碍（失眠、睡眠倒错）、欣快或抑郁	扑翼样震颤可引出，神经心理测试异常
2 级	2 级	明显的行为和性格变化，嗜睡或冷漠，轻微的定向力异常（时间、定向）、计算能力下降、运动障碍、言语不清	扑翼样震颤易引出，不需要做神经心理测试
3 级	3 级	明显定向力障碍（时间、空间定向），行为异常，半昏迷到昏迷，有应答	扑翼样震颤通常无法引出，踝阵挛、肌张力增高、腱反射亢进，不需要做神经心理测试
4 级	4 级	昏迷（对语言和外界刺激无反应）	肌张力增高或中枢神经系统阳性体征，不需要做神经心理测试

SONIC 分级

表 4 肝性脑病肝硬化神经功能损害谱分级标准

0 级	神经系统症状体征和神经心理学测试	肝硬化神经功能损害谱分级标准
无肝性脑病	无神经系统症状和体征，神经心理学测试未见异常	无
轻微肝性脑病	无神经精神症状，神经系统体征未见异常，但神经心理学测试异常	隐匿性肝性脑病
1 级	轻度轻微认知障碍、欣快或焦虑、注意力和计算能力下降；扑翼样正常未引出，神经心理学测试异常	隐匿性肝性脑病
1 级	轻度轻微认知障碍、欣快或焦虑，注意力和计算能力下降；扑翼样正常可引出，神经心理学测试异常	显性肝性脑病
2 级	明显神经精神异常；扑翼样震颤易引出，无需进行神经心理学测试	显性肝性脑病
3 级	明显神经精神异常；扑翼样震颤常无法引出，踝阵挛、肌张力增高、腱反射亢进，无需进行神经心理学测试	显性肝性脑病
4 级	昏迷；肌张力增高或中枢神经系统阳性体征，无需进行神经心理学测试	显性肝性脑病

病因/危险因素

CHE 易进展为 OHE，且与肝硬化其他并发症的发生和病情进展密切相关，是肝硬化患者死亡的独立危险因素（证据等级：1 级）。

有研究对 MHE 患者随访 1 年，OHE 发生率高于非 MHE 患者，MHE 和（或）CHE 是肝硬化患者发生 OHE 的独立危险因素^[14-15]。

CHE 不仅增高肝硬化患者因 OHE 的住院率，还增加其他肝病相关并发症如腹水、胃食管静脉曲张破裂出血等的住院风险 ^[14]。

MHE 和（或）CHE 发生后，肝硬化患者累积病死率增高，5 年生存率降低；MHE 和（或）CHE 联合 MELD 评分能更好地预测肝硬化患者的生存时间^[15]。

诱发因素

肝硬化患者在存在高血氨的状态下，若出现以上诱因，进一步加重脑水肿和氧化应激，可导致认知功能的快速恶化。

多数研究中，高龄患者发生 MHE 和（或）CHE 的风险升高，但应特别注意排除其他合并疾病的干扰^[20,23]。

经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）后 HE 的发生率增加，选择门静脉左支穿刺分流可降低 HE 的发生率^[24]。

质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）可能导致小肠细菌过度生长，从而增加肝硬化患者发生 HE 的风险，且风险与用药量呈正相关^[25]。

发病机制

2022 年欧洲肝病学会肝性脑病诊疗指南提出，酒精、病毒性肝炎和 MAFLD 等病因，可能会通过不同的机制影响脑功能^[26]。酒精本身具有神经毒性；病毒可感染大脑星形胶质细胞和小胶质细胞；MAFLD 患者在无肝硬化时也可能表现出神经认知功能受损、脑容量降低、高氨血症、星形细胞和小胶质细胞活化；糖尿病、药物、衰老及合并症等均对脑功能产生影响，增加 HE 发生风险。但难以鉴别这些因素和肝损伤本身对大脑功能影响的权重，因此，并没有成为预测肝硬化患者 OHE 发生的独立危险因素。

氨中毒学说

氨的来源与去处

正常

异常

氨的毒性

炎症反应损伤

高氨血症与炎症介质相互作用促进 HE 的发生与发展。

炎症可导致血脑屏障破坏，使氨等有毒物质及炎性细胞因子进入脑组织，引起脑实质改变和脑功能障碍。

肝性脑病发生还与感染有关，肝硬化患者常见的感染为腹膜炎、尿路感染、肺炎等^[28-29]。

其他学说

γ-氨基丁酸/苯二氮䓬复合受体假说

氨基酸失衡学说和假性神经递质学说

锰中毒学说^[32]

脑干网状系统功能紊乱^[33]

流行病学

肝硬化 HE 的发生率国内外报道不一。

30％～45％的肝硬化患者和 10％～50％的 TIPS 后患者发生过 OHE^[13]。

全国 16 个中心开展的研究发现，中国肝硬化患者 CHE 的患病率高达 50.4%，Child-Pugh A、B、C 级肝硬化患者 CHE 患病率分别为 42.9%、55.3% 和 64.7%^[43]。

病理生理学

诊断

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诊断
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治疗
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其他
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文献评审日期：2023-05-29

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姚亚男、乔文（西安交通大学第一附属医院）、徐斌斌

基础知识

定义

分类/分级

根据基础肝病类型分类

根据症状持续时间分类

根据有无诱因分类

West-Haven 分级

改良 West-Haven 分级

SONIC 分级

病因/危险因素

诱发因素

发病机制

氨中毒学说

炎症反应损伤

其他学说

流行病学

病理生理学

诊断

参考文献

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