肝性脑病

肾衰竭导致尿素，氨和其他含氮化合物的清除率降低。

上消化道中血液的存在会导致肠道中氨和氮的吸收增加。出血可能导致肾脏灌注不足和肾功能受损。输血可能导致轻度溶血，并导致血氨水平升高。

感染可能会导致肾功能受损和组织分解代谢增加，而这两者都会增加血氨水平。

便秘会增加肠道的产生和氨的吸收。

作用于中枢神经系统的药物（例如阿片类药物，苯二氮卓类药物，抗抑郁药和抗精神病药）可能会使肝性脑病恶化。

血清钾水平降低和碱中毒可促进NH4+转化为NH3。在作者所在的机构中，利尿药引起的血容量不足是先前控制良好的肝性脑病患者出现急诊时脑功能恶化的最常见原因。

这是肝性脑病的罕见原因。

1、氨是通过细菌对胺、氨基酸、嘌呤和尿素的降解在胃肠道中产生的。肠上皮细胞也通过谷氨酰胺酶的活性将谷氨酰胺转化为谷氨酸和氨^[2]，通常，氨通过Krebs-Henseleit循环转化为尿素在肝脏中解毒。在谷氨酸向谷氨酰胺的转化中也消耗氨，该反应取决于谷氨酰胺合成酶的活性。肝硬化中的高氨血症有两个因素。首先，功能性肝细胞的质量减少，导致氨通过上述过程解毒的机会减少。其次，门体分流术可能会将含氨的血液从肝脏转移到体循环。

2、正常的骨骼肌细胞不具有尿素循环的酶机制，但含有谷氨酰胺合成酶。肌肉中的谷氨酰胺合成酶活性实际上在肝硬化和门静脉分流时增加。因此，骨骼肌是肝硬化中氨代谢的重要部位。但是，在晚期肝硬化患者中观察到的肌肉消瘦可能会增强高氨血症。

3、肾脏表达谷氨酰胺酶，并在某种程度上在氨的产生中起作用。但是，肾脏也表达谷氨酰胺合成酶，并且在氨代谢和排泄中起关键作用^[2]。

4、脑星形胶质细胞还具有谷氨酰胺合成酶。但是，在高氨血症的情况下，大脑无法增加谷氨酰胺合成酶的活性。因此，大脑仍然容易受到高氨血症的影响。

5、氨具有多种神经毒性作用。它可以改变氨基酸，水和电解质穿过星形胶质细胞和神经元的转运。它会损害大脑的氨基酸代谢和能量利用。氨还可以抑制兴奋性和抑制性突触后电位的产生。炎症（如全身性、神经炎症、内毒素血症）与氨联合作用在肝硬化患者的肝性脑病中也起作用，这可能表明不同类型的抗炎治疗是一种潜在的治疗方法^[3]。

6、对氨假说的进一步支持来自临床观察，即降低血氨水平的治疗可以改善肝性脑病症状^[4]。

7、反对氨假设的一种观点是观察到，大约10％的患有严重脑病的患者的血清氨水平正常。此外，许多肝硬化患者的氨水平升高，而没有脑病的证据。同样，当给肝硬化患者服用氨水时，它不会引起与肝性脑病有关的经典脑电图（EEG）变化。

1、GABA是在胃肠道中产生的一种神经抑制物质。在所有脑神经末梢中，24％-45％可能是GABA能的。20多年来，人们推测肝性脑病是大脑中GABA能级升高的结果^[5]然而，实验工作正在改变有关肝硬化中GABA受体复合物活性的认识^[6-7]

2、GABA受体复合物包含GABA，苯并二氮杂卓和巴比妥酸盐的结合位点。据认为血浆中GABA和内源性苯并二氮杂水平升高。这些化学物质将穿过血透屏障。GABA和苯二氮平类药物与超敏神经GABA受体复合物结合，使得氯离子流入突触后神经元，产生抑制性突触后电位。

3、但是，实验工作表明，大脑中的GABA或苯并二氮杂水平没有变化。类似地，GABA受体复合物的受体的敏感性没有变化^[7]

4、以前，人们认为，苯二氮卓受体拮抗剂氟马西尼的使用可以改善肝性脑病患者的心理功能。现在看来，氟马西尼仅在少数肝硬化患者中改善精神功能。

5、神经元GABA受体复合物包含神经甾体的结合位点。一些研究者认为，神经甾体在肝性脑病中起关键作用^[8]

6、在实验模型中，神经毒素（如氨和锰）会增加星形胶质细胞中外周型苯并二氮杂卓受体（PTBR）的产生^[9]PTBR反过来刺激胆固醇从孕烯醇酮转化为神经甾体。然后，神经甾体从星形胶质细胞释放。它们能够与神经元GABA受体复合物中的受体结合，并可以增加抑制性神经传递。

7、一项研究比较了死于肝昏迷或死于无肝性脑病证据的肝硬化患者尸检脑组织中各种化学物质的水平。在死于肝昏迷的患者的脑组织中发现了孕烯醇酮的神经活性代谢产物异戊烷醇酮水平升高^[10]无论昏迷与否，脑内苯二氮平受体配体水平并未显著升高。这项工作进一步加强了神经甾体在肝性脑病中的作用。

1、A型肝性脑病描述了与A型肝衰竭相关的脑病。

2、B型肝性脑病描述的是与门静脉系统性B旁路相关的脑病，无内在的肝细胞疾病。

3、C型肝性脑病描述了与C肝硬化和门脉高压或门静脉系统分流相关的脑病。C型肝性脑病又分为发作性，持续性或轻度。

1、隐性（CHE）和显性（OHE）肝性脑病^[20]，CHE与不良预后尤其相关^[20-21]。

2、显性HE 分为复发性 HE 和持续性 HE，复发性 HE 是指显性 HE 在６个月内发作≥２次，而患者如果在两次发作之间未恢复至基线时的表现，则定性为持续性HE。

肝性脑病症状的分级按照所谓的“WestHaven”分类系统进行，如下所示^[1]：

1、0级：轻度肝性脑病（也称为CHE^[22]和先前已知的亚临床肝性脑病）；缺乏人格或行为的可察觉变化；记忆力，注意力，智力功能和协调性的变化最小；不存在扑翼样震颤。

2、1级：轻微的意识缺失；注意力缩短；加减法受损；嗜睡、失眠或睡眠模式颠倒；欣快，沮丧或烦躁；轻度混乱；执行智力任务的能力下降。

3、2级：昏睡或冷漠；定向障碍；不当行为；言语不清;明显的扑翼样震颤；睡眠过多，昏睡，智力活动能力的严重缺陷，明显的性格改变，不当行为和间歇性的迷失感，通常与时间有关。

4、3级：昏睡但可以被唤醒；无法执行智力任务；对时间和地点迷失方向；明显的混乱；健忘症；偶尔发怒；可表述但无法理解的语言。

5、4级：对疼痛刺激有反应或无反应的昏迷。