Mirizzi综合征

Mirizzi 综合征（Mirizzi syndrome，MS）是一种特殊类型的胆石症，不仅局限于胆囊持续梗阻及肝总管受压推移，继发性狭窄所导致的临床症候群，还包括随肝总管管壁长期受压而形成的胆囊-胆管瘘和胆囊与十二指肠、结肠之间形成的胆囊-肠瘘^[1-3]。除瘘口及瘘口相邻胆囊、胆管组织恶变外，胆内瘘的形成往往是此种疾病的最终病理改变，也是临床上的棘手问题。

1、随着胆囊结石发病率的上升及罹患胆囊结石患者的低龄化，MS 作为一种特殊类型的胆石症，越来越多地被研究和关注。

2、MS 的发生率约占胆囊结石的 1%^[4]。

3、MS 是一种不常见但具有挑战性的疾病。随着人们对疾病防治意识的不断提升，尚未出现胆内瘘的 I 型患者占全部 MS 患者的比率在逐渐增多。

4、MS 是胆囊结石合并梗阻性黄疸的一种罕见病因，占 0.7%~1.4%，且有癌变的可能。近年来 Mirizzi 综合征合并胆囊癌的发生率呈逐渐上升趋势^[4]。 6%~24% 术前诊断为 Mirizzi 综合征的病人（主要是 Ⅱ 型）合并有胆囊癌。

1、解剖

1990 年 Didlake 等^[5]提出，MS 是胆囊结石合并胆囊炎的一种特殊病理类型。其解剖学基础是：

（1）胆囊管与肝总管相邻并行，并在低位汇入；

（2）相邻两管间管壁结构缺如，甚者仅隔一层纤维膜；

（3）周围组织将胆囊颈部、胆囊管与肝总管包裹在同一鞘状结构内。

（4）从解剖学角度讲，胆囊管冗长、并行及低位汇合更容易导致 MS 的发生^[6]。Dorrance 等^[7]在 1999 年提出，胆囊管过短也是导致 MS 的危险因素。

2、病理生理

1989 年，Csendes 等^[1]阐述 MS 存在一个连续复杂的病理过程，广义 MS 应包含功能性肝管综合征（MS 原型）和胆内瘘。以上两种病理改变是同一病理过程中的不同阶段。

（1）功能性肝管综合征（MS 原型）

1）约 50%的 MS 患者胆囊颈部或胆囊管有结石嵌顿，胆囊大多数表现为反复发作急-慢性炎症基础上的胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊壁炎性增厚或纤维化变薄，嵌顿的结石与胆囊壁之间致密粘连，胆囊管完全阻塞^[7]；少数患者表现为首次发作的胆囊急性炎症、胆囊胀大、胆囊壁水肿增厚、胆囊动脉短粗。

2）炎症水肿的胆囊颈部或胆囊管压迫肝总管，或包裹着结石一并固定压迫肝总管。

3）随着胆囊急性炎症与慢性炎症交替出现，颈部胆囊壁和（或）胆囊管与胆管壁之间反复粘连，导致管壁间致密融合、挛缩，胆囊与胆管连接部扭曲，局部胆管管壁纤维变性增厚，进而造成肝总管继发性、偏心性狭窄，狭窄近端胆管扩张，远端胆管正常。

4）肝总管不全性梗阻的过程可以是慢性的，也可以是急性的。慢性梗阻常与反复发作的急-慢性胆囊炎有关，而急性梗阻源于解剖异常状态下胆囊急性炎症导致肝总管的外在压迫^[8-9]。

（2）胆内瘘

胆内瘘往往出现在 MS 的后期。

1）两种机制可解释胆囊-胆管瘘的形成：

①结石嵌顿及随之的炎症过程导致胆囊管完全闭塞，胆囊管与胆管连接部被嵌顿结石长期推挤，局部出现压力性溃疡，继而胆囊颈部或胆囊管及肝总管侧壁出现慢性局灶性坏死，最终腐蚀胆囊壁和胆管壁形成两腔之间异常的交通。

②胆囊颈部嵌顿的结石试图通过胆囊管进入胆管，导致胆囊管逐渐扩张、缩短和纤维化，最终形成胆囊和胆管汇合处大的交通^[6-7]。

2）胆囊-胆管瘘形成初期，结石嵌顿于瘘口胆囊一侧。随着瘘口不断扩大，结石由固定嵌顿变为瘘口处骑跨，或呈非嵌顿状态而进入胆管。

3）在出现胆囊-胆管瘘同时，其他相邻的空腔脏器也可因嵌顿结石导致的压力性溃疡而形成胆囊-肠瘘，临床上最常见的是胆囊-十二指肠瘘。

目前，在国内外文献及临床工作中，仍以 Csendes 分型为标准。

1、McSherry 分型

1982 年，McSherry 根据经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopan creatography，ERCP）发现的特征，首先提出了 MS 分型：

（1）Ⅰ 型是指结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管导致肝总管外在受压，即 MS 原型；

（2）Ⅱ 型是指结石部分或完全侵蚀肝总管导致胆囊-胆管瘘形成。

早期 McSherry 分型过于简化，未涉及瘘口大小及胆管损伤等级，对如何处理胆内瘘不能提供详实的指导，从而导致临床治疗标准不一。

2、Nagakawa 分型

1984 年，Nagakawa 等^[10]从诊断和治疗的角度也对 MS 进行了分型，其研究团队 1997 年又对 1984 年分型中的 Ⅳ 型进行了修改，形成了目前日本对 MS 的分型：

（1）Ⅰ 型与 McSherry 及 Csendes 的分型方式相同；

（2）Ⅱ 型为胆囊-胆管瘘；

（3）Ⅲ 型被其归纳为由于胆囊结石骑跨在胆囊管与胆管汇合部而引起的连接部狭窄；

（4）Ⅳ 型为胆囊颈部或胆囊管无结石而是其局部炎症反应引起的胆管狭窄。

Nagakawa 分型将结石外在压迫与单纯胆管周围炎症导致的肝总管移位、狭窄划分开，从诊断角度具有意义，但就病理演变过程来讲，确诊 MS 患者胆囊与胆管汇合部的炎症都会存在，且临床上对这两型 MS 的处理往往一致。

3、Csendes 及其团队五分法分型

1989 年，Csendes 等^[1]对 McSherry 的分型方法进行了细化，根据肝总管阻塞程度、肝总管管壁受损范围即相应胆囊-胆管瘘口大小提出了更加详细的分型。2008 年，同一研究团队的 Beltran 对以往 Csendes 的分型做出了进一步的修正，把胆囊-肠瘘及合并结石性肠梗阻的患者也纳入了分型中，形成了国际上比较公认的五分法分型：

（1）Ⅰ 型：MS 原型；

（2）Ⅱ 型：合并胆囊-胆管瘘，结石阻塞小于 1/3 胆管或瘘口小于胆管周径 1/3；

（3）Ⅲ 型：胆囊-胆管瘘，结石阻塞超过胆管 2/3 或瘘口达到胆管周径 2/3；

（4）Ⅳ 型：胆囊-胆管瘘，胆管被结石完全阻塞，胆管壁呈环形完全破坏，胆囊和胆管融合，两者之间无可辨识、可解剖的层面；

（5）Ⅴ 型：任何类型的 MS 合并胆囊-肠瘘，其中未出现结石性肠梗阻者为 Ⅴa 型，合并结石性肠梗阻者为 Ⅴb 型^[3]。

在 Csendes 及其团队分型中，虽将胆囊-肠瘘纳入分型，但关于胆囊-胆管瘘分型过于细化，在术前确诊胆管损伤程度困难、混淆情况下，针对胆管缺损程度的过度分型对处置胆内瘘意义不大。

4、三分法分型

（1）2009 年，Cesar 等^[11]建议在 Csendes 五分法基础上将 MS 分型进行简化，分为三型：

1）Ⅰ 型为外在压迫型；

2）Ⅱ 型为胆囊-胆管瘘型；

3）Ⅲ 型胆囊-肠瘘型。

（2）Beltran 等^[12]认为该建议有积极意义，并在 2012 年提出了比较具体的三分法分型：

1）Ⅰ 型：胆管外在压迫型；

2）Ⅱa 型：胆囊-胆管瘘小于胆管直径 50%；Ⅱb 型：胆囊-胆管瘘大于胆管直径 50%；

3）Ⅲa 型：胆囊-胆管瘘和胆囊-肠瘘，不合并结石性肠梗阻；Ⅲb 型：胆囊-胆管瘘和胆囊-肠瘘，合并结石性肠梗阻。

（3）我们认为，随着磁共振胰胆管造影（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）及超声内镜等无创性检查手段的广泛应用，术前确诊 MS 及可靠判定胆管损伤程度已成为可能，因此，Beltran 2012 年提出的分型方法在选择治疗方案上更具有针对性。我们认为，2008 年 Csendes 分型中的 Ⅱ、Ⅲ 型等同于 Beltran 分型中的 Ⅱa 型，而前者分型中的 Ⅳ 型等同于后者的 Ⅱb 型。