射血分数降低型心力衰竭

心力衰竭（心衰）（heart failure，HF）是一种临床综合征，定义为由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体储留（肺淤血和外周水肿）。射血分数降低型心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）指的是左心室射血分数≤40% 的情况。

心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段。由于经济发展水平和地域的不同，引起心衰的主要病因（或病因构成）不尽相同。中国心衰注册登记研究分析结果显示，心衰患者中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）占 49.6%、高血压占 50.9%，风湿性心脏病在住院心衰患者中占的比例为 8.5%。心衰患者心衰加重的主要诱因为感染（45.9%）、劳累或应激反应（26.0%）及心肌缺血（23.1%）^[1-2]。

心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构。导致心衰进展的 2 个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，二是神经内分泌系统的失衡，其中如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin aniotension aldosterone system，RAAS）和交感神经系统过度兴奋起主要作用，切断这两个关键过程是有效预防和治疗心衰的基础。

脑啡肽酶受体、可溶性鸟苷酸环化酶（soluble guanylate cyclase，sGC）受体、钠 ‐ 葡萄糖协同转运蛋白（sodium‐dependent glucose transporters 2，SGLT2）受体等广泛存在于心脏、肾脏、血管内皮相关通路中，因此针对“心‐肾‐代谢”的多器官共有靶点干预能起到多重保护作用（图 1）。

近 40 年来，尽管我国心衰的住院病死率已显著下降，但患病率仍持续上升^[3-5]，对民众健康造成重大危害，并增加了社会卫生经济负担。中国心衰注册登记研究对国内 132 家医院 13687 例心衰患者数据进行分析，心衰患者住院死亡率为 4.1%^[1]。国外研究显示，慢性心衰影响全球约 2％的成年人口。心衰的患病率与年龄相关，＜60 岁人群患病率＜2％，而≥75 岁人群可＞10％。此外，由于人口的老龄化和对急性心血管疾病的治疗进展，预计在未来 20 年内，心衰的患病率将增加 25％^[6]。

依据左心室射血分数（left ventricularej ection fraction，LVEF），将心衰分为 HFrEF、射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）。2022 年 AHA/ACC/HFSA 指南注重对 LVEF 的监测和对心力衰竭的再分类，并引入“射血分数改善的心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）”的概念。该指南并没有采用 JACC 科学专家小组和《心力衰竭通用定义》中“射血分数恢复的心力衰竭（heart failure with recoveredejection fraction，HFrecEF）”一词^[7][8]。指南指出，心力衰竭患者 LVEF 改善并不代表整个心肌恢复或左心室功能正常，在多数患者中心室结构异常仍然持续存在。因此，HFrEF 患者 LVEF 值改善，即使超过了 50%，不代表其 LVEF 恢复或转变为 HFpEF，仍需要将 HFimpEF 归类为 HFrEF 的一种亚型。此外，HFimpEF 不作为诊断性概念，仅提示临床医师对于 HFrEF 预后判断的一种方式。心衰类型的定义见表 1^[9]与表 2。

根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰，在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状和体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定 1 个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。

根据心衰的发生、发展过程，分为 4 个阶段，各阶段的定义和患者群见表 3。

纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级按诱发心衰症状的活动程度将心功能的受损状况分为 4 级（见表 4）。