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戊型病毒性肝炎

Hepatitis E,HEV

文献评审 2021-05-31·最新修订 2024-01-17

胡岚审核专家
感染科首都医科大学附属北京友谊医院
查翔远审核专家
感染科南京医科大学附属江宁医院

基础知识

定义

戊型病毒性肝炎指由戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）引起、主要经粪-口途径传播的急性病毒性肝炎¹。免疫抑制患者感染 HEV 后，可进展为慢性戊型肝炎，甚至肝硬化^2-3。

病原学

结构

HEV 属于戊型肝炎病毒科（Hepeviridae），直径为 30～40 nm。HEV 基因组为单股正链核糖核酸（ribonucleic acid，RNA），全长约 7.2 kb，含有 3 个部分重叠的开放阅读框架（open reading frame，ORF）^4-6。

ORF1 编码病毒复制功能的非结构聚合蛋白；

ORF2 编码衣壳结构蛋白和一种分泌型蛋白；

ORF3 编码一种小的蛋白，其在病毒颗粒组装和出胞等过程中发挥重要作用。

HEV 对高盐、氯化铯、氯仿敏感，但在碱性环境中较稳定，可感染食蟹猴、非洲绿猴、须绒猴、黑猩猩及恒河猴等。也有乳猪、羊羔及大鼠感染 HEV 的报道。

病毒分型

国际病毒分类学委员会将戊型肝炎病毒科分为 2 个亚科：

正戊型肝炎病毒亚科（subfamily Orthohepevirinae）：

感染人、其他哺乳动物和鸟类等；

正戊型肝炎病毒亚科分为 4 个属：

感染人和哺乳动物的帕斯拉戊型肝炎病毒属（genus Paslahepevirus）；

帕拉斯戊型肝炎病毒属的巴拉扬尼种（species Balayani）可分 8 个基因型：

人类主要感染 1～4 型⁷；1 型和 2 型只感染人；3 型和 4 型可感染人和多种动物^8-11；

5 型和 6 型感染野猪，尚未见感染人的报道^12-13；

7 型和 8 型可感染骆驼，已有报道 7 型可感染人^14-16。

感染鼠类的罗卡戊型肝炎病毒属（genus Rocahepevirus）；

罗卡戊型肝炎病毒属的鼠类戊型肝炎病毒种（species Rocahepevirus Ratti）也可感染人^17-21。因此，HEV 被认为是人兽共患病毒（zoonotic virus）^8-13。

感染蝙蝠的基罗戊型肝炎病毒属（Chirohepevirus）；

至今尚未见基罗戊型肝炎病毒属和禽类戊型肝炎病毒属的各个种（species）感染人的报道^22-23。

禽类戊型肝炎病毒属（genusAvihepevirus）。

副戊型肝炎病毒亚科（subfamily Parahepevirinae）

只感染鱼类²⁴。

流行病学

传染源

基因型 1 及 2 型戊型肝炎的传染源为戊型肝炎患者及亚临床感染者，3 型和 4 型戊型肝炎的主要传染源为猪和患者。鹿、牛、鸡、羊、啮齿动物亦可能是 HEV 的自然宿主，称为散发性戊型肝炎的传染源。

传播途径

HEV 主要经粪-口、血液、母婴和密切接触等途径传播²⁵。

粪-口传播

是 HEV 最常见的传播途径，包括由粪便和尿液污染水源造成水型流行²⁶；由被 HEV 污染的食物、生食含 HEV 的动物内脏或肉制品，以及刀具、案板等厨具生熟不分导致 HEV 污染蔬菜和水果等引起的食源性传播²⁵。

密切接触

与戊型肝炎患者密切接触也可感染 HEV，主要发生在难民营^27-31。HEV 家庭内密切接触传播发生率较低^31-34。

血液传播

HEV 也可经血液或血制品传播^35-38。一项系统和荟萃分析表明，我国志愿供血员抗-HEV IgG、抗-HEV IgM、HEV RNA 和 HEV 抗原流行率分别为 29.2%、1.1%、0.1% 和 0.1%³⁹。

器官移植传播

HEV 通过器官移植传播也有报道^40-42。我国一项研究报告显示，约 4.0%（7/177）接受造血干细胞移植的患者在术后发生 HEV 感染⁴³。造血干细胞移植受者感染 HEV 后，病死率为 4%～16%^44-47。

母婴传播

HEV 母婴传播的发生率较高，目前主要见于基因 1 型 HEV，多数报道来自印度，由于诊断母亲和婴儿 HEV 感染的标准、检测样本（脐血或婴儿血）和检测方法各异，因此，报告的 HEV 母婴传播率差异较大，由 30% 到 100% 不等^48-60。

易感人群

人群普遍易感，青壮年发病率高，儿童及老年人发病率较低，儿童感染 HEV 后多表现为亚临床型，成人多为临床型。抗 HEV 持续时间较短，多数患者于发病后 5-6 个月即消失，少数患者可持续阳性 4 年或更久。

患病率

不同地区

HEV 是全球急性散发性病毒性肝炎的重要病因之一。全球每年约有 2000 万例新发 HEV 感染，其中 330 万例有肝炎症状，2015 年死亡 44000 例，占病毒性肝炎死亡 3.3%^61-62。血清流行病学研究表明，全球约 1/3 人感染过 HEV⁶³。

用 2006 年全国乙型肝炎血清流行病学调查的血清标本检测抗-HEV 结果显示，我国普通人群抗-HEV 流行率为 23.46%⁶⁴。近年来，戊型肝炎报告发病率呈上升趋势，2004 年为 1.27/10 万，2019 年升至 2.02/10 万⁶⁵。

近 20 年来，随着我国公共卫生状况的明显改善，主要流行株逐渐从基因 1 型转变为基因 4 型；以散发病例为主；一般为 11 月至次年 3 月高发；偶有食源性小暴发^66-68。我国东部地区曾报告基因 3 型 HEV 导致的戊型肝炎散发病例^67-69。

不同基因型

戊型肝炎的流行病学与 HEV 基因型有关⁷⁰。

1 型和 2 型主要分布于卫生条件较差、经济欠发达的发展中国家，多由被粪便污染的水源引起的暴发或流行^71-72；

基因 3 型主要发生在发达国家；

4 型主要流行于中国和东南亚地区，多为散发^73-74。

合并感染

慢性肝病（chronicliver disease，CLD）患者感染 HEV 后一般病情较重。

中国台湾地区报道，非肝硬化慢性乙型肝炎患者中，合并感染 HEV 感染占 2.2%；乙型肝炎肝硬化患者合并 HEV 感染占 2.4%，乙型肝炎肝硬化合并感染 HEV 患者的 1 年病死率显著高于非合并感染者⁷⁵。

荟萃分析显示慢性乙型肝炎住院患者的合并 HEV 感染率为 13.6%，其中 34.7% 发展为重型肝炎（肝衰竭）⁷⁶。

病理学

戊型肝炎病理学类型和病变程度呈多样化表现，包括急性普通型肝炎、急性淤胆型肝炎、重型肝炎和慢性肝炎病理学改变。

急性普通型戊型肝炎

以轻型病毒性肝炎病理学改变为主，组织学上类似于急性甲型肝炎，呈小叶内点状坏死、肝细胞肿胀，部分呈气球样变，可见凋亡小体，小叶内及汇管区可见淋巴细胞为主的单个核细胞浸润。

急性淤胆型戊型肝炎

呈明显的毛细胆管内淤胆，周围肝细胞羽毛状变性及气球样变，双核、多核肝细胞多见，有时明显淤胆的毛细胆管周围肝细胞呈现假腺样排布，凋亡小体偏大且不规整，库普弗细胞增生活化明显，偶见肝细胞脂肪变；小叶内及汇管区单个核细胞浸润，可见浆细胞，汇管区内反应性增生的小胆管周围可伴中性粒细胞浸润⁷⁷。

重型戊型肝炎（肝衰竭）

可见广泛的肝细胞坏死及肝实质塌陷，表现为融合性坏死、桥接坏死，残存的肝细胞高度肿胀或泡沫样变，严重的毛细胆管及肝细胞淤胆⁷⁸。偶见门静脉和肝静脉的血管炎、淋巴细胞破坏性胆管炎⁷⁹。

慢性戊型肝炎

肝组织学呈轻到中等度小叶炎症坏死，可见轻到中等度的界面炎，汇管区及小叶内淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，淋巴细胞和/或中性粒细胞浸润性小胆管炎，偶见破坏性胆管炎^80-81；少数有不同程度的纤维化改变⁸²。

诊断

临床表现无症状 HEV 感染在免疫功能正常的人群中，存在无症状 HEV 感染者，经随访，其中少数人可 HEV RNA 和/或 HEV 抗原持续阳性 3 个月以上^83-87。急性肝炎急性 HEV 感染是一种自限性疾病，在免疫功能正常的患者中，通常症状缺乏或轻微，无需特殊治疗，可在 4~6 周内自发清除病毒，临床和肝脏生化指标恢复正常^88-89。临床症状通常是非特异性的

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参考文献

文献评审日期：2021-05-31

1. World Health Organization. Fact sheet hepatitis E[EB/OL]. [accessed 17 August 2020]. https://www.who.int/es/news-room/ fact-sheets/detail/hepatitis-e.

2. Hoofnagle JH, Nelson KE, Purcell RH. Hepatitis E[J]. N Engl J Med, 2012, 367(13): 1237-1244. DOI: 10.1056/ NEJMra1204512.

3. Leoni S, Casabianca A, Biagioni B, et al. Viral hepatitis: innovations and expectations[J]. World J Gastroenterol, 2022, 28(5): 517-531. DOI: 10.3748/wjg.v28.i5.517.

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张淼