脾大（儿童）

在急性或慢性感染（包括病毒、细菌、真菌和分枝杆菌）性疾病中，脾脏发挥强化抗原清除和抗体产生的作用。这是通过增加脾脏中网状内皮细胞的数量来实现的，因此，这些免疫功能的增强可能会伴随着脾肿大的发生。

病毒感染：是儿童脾肿大最常见原因之一，尤其是EB病毒和CMV，EBV 急性感染（传染性单核细胞增多症）是导致脾肿大的一个非常常见的病因，通常伴有咽喉痛、发热和淋巴结肿大。已有关于极小创伤导致脾破裂的罕见病例报道^1-2。

脾肿大通常是疟疾的一个特征。虽然这种寄生虫感染在西方国家罕见，但它是全世界导致脾肿大的一个很普遍的病因。

反复发作的疟疾会诱导异常的免疫反应，进而导致严重的高反应性疟疾性脾肿大³。

在无症状的慢性疟疾患者的脾内，有大量感染了有活力的寄生虫的红细胞积聚，这些寄生虫通常正处于发育中或已成熟⁴。

在获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者中，由于慢性病毒血症或机会性感染，脾脏通常会发生肿大⁵。慢性静脉注射药物的滥用会导致轻度的脾肿大，可能是因为感染所引起的慢性、轻度的脓毒症。

导致血细胞减少的免疫介导的红细胞、白细胞或血小板破坏⁶（自身免疫性溶血性贫血、免疫介导的中性粒细胞减少症、Felty 综合征、不包括急性/原发性免疫性血小板减少性紫癜的继发性免疫性血小板减少症）可能会导致脾肿大^7-9。

全血细胞计数和仔细的血涂片显微镜检查是首要的诊断方法，如果怀疑为地中海贫血或镰状细胞贫血，还可进行血红蛋白电泳。

脾隔离危象是儿童镰状细胞病及复合血红蛋白 S-β-地中海贫血中的一种可能危及生命的并发症。特征是血红蛋白水平急剧下降，通常比基线低2g/dL。因为达 30% 患这两种疾病的儿童可能会出现这种死亡率达 15% 的危及生命的疾病¹⁰。

脾静脉血管阻塞促使脾隔离危象的发生，脾静脉血管阻塞时，大部分血容量被阻滞在脾内。这可导致血红蛋白水平严重、急剧地下降，进而导致低血容量性休克，并可能导致死亡¹¹。发生脾隔离危象的患者表现为脾脏迅速增大，且尽管网织红细胞持续增多，血红蛋白水平也显著下降。

随着时间的推移，这将导致儿科患者的镰状细胞病或复合血红蛋白 S-β-地中海贫血进展为青少年患者中典型的脾脏自体梗死、缩小。

脾隔离危象极少发生在成人身上，因为它只在脾脏有功能的情况下发生。但是，如果脾脏功能一直持续存在的话，年龄较大的青少年或成年患者可能会出现这种危象。

在不是由血红蛋白合成缺陷引起的溶血性贫血中，与红细胞膜相关的疾病是最常见的，如球形红细胞增多症或椭圆形红细胞增多症。这些红细胞膜相关疾病可以通过酸溶解试验进行非特异性的诊断，或在专业实验室通过伊红-5’-马来酰亚胺（eosin-5’-maleimide，EMA）荧光染色细胞计量术对球形红细胞增多症以及通过渗透梯度激光衍射法对椭圆形红细胞增多症进行更为特异性的诊断^12-16。

主要包括血液系统恶性肿瘤（霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤，急性和慢性白血病，骨髓增殖性疾病）的肿瘤细胞或多或少的均匀地浸润脾脏会导致脾肿大¹⁷。如果出现了全身症状及体重减轻，尤其需要考虑这些疾病。

在三分之一的儿科患者中，无症状的脾肿大可能是慢性粒细胞白血病唯一阳性的体格检查¹⁸。

外周血涂片异常，骨髓检查异常，或淋巴结活检结果异常在诊断恶性细胞浸润中很关键。

当骨髓功能障碍时（如纤维化、被恶性细胞浸润），脾脏可能在出生后恢复其在胚胎阶段的造血功能。

髓外造血在胎儿过程是生理性的，但其他年龄段的髓外造血过程是病理性的。

髓外造血会导致脾脏体积大幅增加，并在 骨髓增殖性疾病（慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，骨髓纤维化）或血液病（骨质硬化症，地中海贫血）等发病率很低的儿科疾病中变得极大¹⁹。

关于病理机制，除了造血细胞本身的增殖，血窦也会发生堵塞，因此血流流入会导致脾肿大。

在所有导致脾肿大的浸润性疾病中，极少观察到糖原贮积病²⁰。

对于表现出先天性代谢性贮积病的临床特征的患者，如果排除了其他更为常见的病因，应考虑如表 1 所列的贮积病²¹。

脾肿大可能是一些儿童患者的唯一表现，在尿液和/或血液中发现特定的代谢产物，或发现白细胞中特定的酶的活性减低，需要考虑遗传性疾病的诊断。

脾脏中单核细胞/巨噬细胞系统的活化和增殖也会导致脾肿大。

门静脉高压

在静脉血流受阻的情况下，门静脉系统与脾静脉的紧密解剖学连接会导致继发性的脾肿大。

由于肝内血管阻力升高，可能会出现门静脉压力升高超过正常水平（1-5 mmHg）²²。

随着门静脉压力进一步升高超过 10 mmHg，形成门体分流侧枝静脉会引发其他的并发症，可促使食道和胃静脉曲张，发生出血和死亡的风险高。

肝硬化和血吸虫病是全世界范围内导致门静脉压力升高的最主要的病因。此外，多种肝胆疾病可能会引起继发性脾肿大（病毒性肝炎，自身免疫性肝炎，胆管炎，胆总管囊肿，胆道闭锁，α-1-抗胰蛋白酶缺乏症，囊性纤维化，肝豆状核变性，原发性硬化性胆管炎，半乳糖血症，先天性肝内胆管发育不良征等），不同国家的发病率不同。

由此产生的继发性脾肿大的组织学特征是红髓体积增大伴连续的纤维化，以及含有含铁血黄素的巨噬细胞的聚集。

通过组织学检查发现的脾脏含铁小结（又称 Gamna-Gandy 小体）在 MRI T1 加权和 T2 加权检查中均表现为点状的低信号灶^23-24。

肝静脉血栓形成（布-加综合征）

可能会突然发生，此后，有血栓形成的静脉有可能会再通，也有可能不会再通²⁵。

如果肝静脉没有再通或仅有部分再通，侧枝静脉会扩张，并变为匍行性的。这些匍行性的血管的引流方向是可变的，可将血液引流入左侧及右侧的门静脉或更远地引流入肝脏。

胆囊周围静脉也可能存在额外的连接。这些变化的后遗症是，变化存在的时间短则一周，长则一年，正常的单道门静脉被许多曲折的静脉所取代，表现为门静脉海绵样改变，也被称为门静脉海绵状血管瘤²⁶。

失代偿性心力衰竭

充血性脾肿大是失代偿性心力衰竭时器官充血的典型体征。

右心室功能不全、左心室功能不全、或全心功能不全可通过超声心动图进行鉴别，并可能表现为急性或慢性疾病。

心功能不全所引起的充血性脾肿大通常伴有一般活动减少、呼吸困难、肺水肿、心源性哮喘和外周水肿的临床表现²⁷。

结缔组织病可能会导致脾肿大。在大多数情况下，结缔组织病是由自身免疫机制所引起的，包括但不限于类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、系统性硬化病、肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA，以前被称为韦格纳氏病）、多发性肌炎/皮肌炎和混合性结缔组织病（mixed connective tissue disease，MCTD）。

在 16 岁之前出现的类风湿性关节炎²⁸或幼年型特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）的诊断主要是临床诊断，可能会导致脾肿大。

对于有关节炎、不明原因的皮疹或长期发热（尤其是如果每天都有发热）、虹膜睫状体炎、广泛淋巴结病或脾肿大症状的儿科患者，应考虑全身型 JIA（也被称为斯蒂尔病）。

巨噬细胞活化综合征（Macrophage activating syndrome，MAS—与噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（Hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）有重叠，可能是在全身型 JIA 起病时即已存在的并发症，在这种情况下，超过一半的患者会出现脾肿大²⁹。

类风湿性关节炎、脾肿大和持续性中性粒细胞减少三联征被称为费尔蒂综合征（Felty’s syndrome，FS）。通常情况下，FS 在 50-70 岁时被诊断，且患者患有 RA 超过 10 年。FS 在 JIA 患者中非常罕见³⁰。

9-18% 的全身性 SLE 患者会发生脾肿大，且多见于年龄较小的儿童³¹。

系统性硬化病（Systemic sclerosis，SSc）是一种表现为炎症、纤维化和血管损伤三者之间复杂的相互作用的疾病。

硬皮病和雷诺现象是特征性的早期表现。

进行性系统性硬化病可能会并发特发性门静脉高压，然而，脾动脉阻力升高可能与全身性 SLE 有关。

使用多普勒超声评估发现脾动脉阻力指数（splenic artery resistivity index，SARI）值较高时，提示存在脾脏本身的血管损伤，这可以将导致脾肿大的病因与肝纤维化区别开³²。

肉芽肿性多血管炎（Granulomatosis with polyangiitis，GPA，以前被称韦格纳氏病）是一种坏死性血管炎，与肉芽肿的形成有关。

主要累及鼻、肺、肾，脾脏受累的报道罕见。

在一些 GPA 和脾肿大患者中，观察到远端实质脾动脉呈局灶性或弥漫性梗死³³。

多发性肌炎以肌肉的炎症和变性为其特征性表现。

当皮肤也受累时，其被称为皮肌炎（dermatomyositis，DMS）。大约三分之一的成人 DMS 患者会发生癌症，较多患者（约 40%）的 DMS 的诊断是在被诊断为恶性肿瘤之后做出的。

患有恶性肿瘤的儿童的比例较小，但应在确定 DMS 的诊断时进行仔细的评估，以排除恶性肿瘤，尤其是在出现脾肿大的病例中³⁴。

混合性结缔组织病（Mixed connective tissue disease，MCTD）也被称为夏普综合征，是一种罕见的自身免疫性疾病。

MCTD 的特征是有在以下三种不同的结缔组织疾病中常见的表现：系统性红斑狼疮、硬皮病和多发性肌炎。

一些 MCTD 患者也可能表现出类风湿性关节炎症状。MCTD 通常影响 30 岁以下的女性。

家族性地中海热（Familial Mediterranean fever，FMF）是一种遗传性的自身炎症性疾病，由编码热蛋白（pyrin protein）的地中海热基因突变引起³⁵。

特征表现为发热和浆膜炎周期性发作，一般持续 1-3 天，可自行缓解。

在一半的 FMF 儿童患者中，通过超声检查发现脾肿大³⁶；在学龄前期，发热可能是发热发作期间的唯一症状，但在超过 90% 的患者中，会出现累及整个腹部的腹痛，并伴有所有的腹膜炎的体征。在年纪较轻的成人中发现有轻度脾肿大³⁷。与发热发作间期相比，发热发作期间脾脏大小的增大程度似乎更高³⁸。

所有血清淀粉样蛋白 A（serum amyloid A protein，SAA）在发热发作时产生，在发作间期产生的速率较低³⁹。淀粉样蛋白 A 主要在肾脏，以及心脏、脾脏、甲状腺和胃肠道累积。

自身免疫性淋巴增殖综合征（Autoimmune lymphoproliferative syndrome，ALPS）

是一种罕见的淋巴增殖性疾病，通常表现为儿科患者脾肿大、巨大淋巴结病，在疾病病程中淋巴瘤的发病率增高。ALPS 提示有由 Fas 缺陷介导的细胞凋亡所引起的淋巴细胞存活时间异常延长的遗传上的免疫失调⁴⁰。

该疾病表现为持续发热、血细胞减少、肝脾肿大、凝血功能障碍和典型的 HLH 生物标志（铁蛋白、IL2-R、血清甘油三酯、血细胞减少、氨基转移酶升高）水平升高⁴¹。淋巴组织、骨髓和脾脏的细胞组织学检查提示淋巴细胞和巨噬细胞的累积，有时具有噬血细胞活性⁴²。

该疾病表现出反应性异常和肿瘤形成过程的特征，伴有增殖的树突状组织细胞异常增多。这些细胞可能浸润单个器官，而播散性朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）可能累及多个器官，如骨髓、肺脏、肝脏、脾脏、淋巴结、胃肠道和垂体。

LCH 患者的脾肿大通常是多灶性全身性疾病的一部分，而单独的脾脏 LCH 极为罕见。