胎粪吸入综合征

胎粪吸入综合征（Meconium aspiration syndrome，MAS）是一种发生于新生儿的羊水胎粪污染（Meconium-stained amniotic fluid，MSAF），以呼吸衰竭为特征的临床疾病，其症状无法用其他原因解释，并具有典型的影像学特征¹。由于妊娠 34 周前很少出现羊水胎粪污染，因此 MAS 是一种常见于近足月儿、足月儿及过期产儿的疾病。

1、MSAF 的危险因素包括胎盘功能不全、母亲高血压、子痫前期、羊水过少伴分娩时脐带受压、感染和母亲滥用药物（特别是尼古丁和可卡因） ²：

（1）母亲病史中存在的炎症/感染与 MAS 相关。

（2）值得注意的是，Gupta 等人的研究表明，HIV 阳性母亲所分娩婴儿发生 MSAF 和 MAS 的风险增加，但母体 HIV 感染和抗逆转录病毒治疗对该疾病的影响仍不清楚³。

2、MAS 的危险因素包括黏稠的胎粪、胎心监测图病理性异常、胎儿酸中毒、剖腹产、出生时需要插管以及 Apgar 评分低^1,4：

（1）据报道，51~75%的 MAS 患者胎粪很粘稠^5-6，故胎粪的黏稠度似乎是 MAS 另外一个重要的危险因素。

（2）Karabayir 等人发现，在生后一小时内，血气中乳酸水平升高可能是 MSAF 患者发生 MAS 的危险因素之一⁷。

（3）关于剖腹产与 MAS 是否存在关联，已报道的结果相互矛盾，因此对于剖腹产是否能作为 MAS 的危险因素这一结论仍然存在争议^5,8-14。

3、值得注意的是，现有证据表明，引起重度 MAS 的危险因素与导致轻中度 MAS 的危险因素并不相同⁸。

1、胎粪的形成：

胎粪是一种墨绿色、无菌、无味、致密且有粘性的黏稠物质，由水、皮肤和肠道脱落细胞、胃肠道分泌物、胆汁、胰液、粘液、胎毛、胎脂、血液中的糖蛋白和羊水组成¹⁵。胎粪一词源自希腊语“mekoni”（罂粟汁或鸦片），因为它的外观呈黑色¹⁵。

2、MSAF 的发生：

胎粪通常存在于胎儿和新生儿的肠道中，第一次排出应该是在生后 24 小时内。然而，胎粪有时会提前排出到羊水中，导致所谓的“羊水粪染”¹⁵。

（1）虽然胎粪在妊娠 12 周左右已出现在肠道中，但由于早产儿肠蠕动弱、肛门括约肌张力好以及胃动素水平低，所以进入羊水中的可能性不大。

（2）当发现早产儿出现羊水粪染时，还应考虑是否是胆汁使羊水变色（由于肠梗阻）或胎儿存在腹泻（继发于败血症，尤其是李斯特菌）¹⁶。

（3）MSAF 的出现被认为是胎儿窘迫的一个指标，由于缺氧和酸中毒引起迷走神经兴奋，引发肠蠕动增加和肛门括约肌松弛，导致胎粪进入子宫腔^2,16。

3、MAS 的发生：

在宫内喘息呼吸或生后的第一次呼吸过程中，患儿吸入被胎粪污染的羊水，从而导致 MAS^1,4。

1、羊水胎粪污染（Meconium-stained amniotic Fluid，MSAF）在所有新生儿中的发生率为 4~22%¹⁷；在妊娠超过 42 周的新生儿中发生率高达 23~52%¹⁸。

2、出生时有 MSAF 的婴儿，只有 3~12%会发展为 MAS。这些 MAS 患儿中有 20%出生时无活力，约三分之一需要气管插管和机械通气¹⁸， 5~12%的患儿发生死亡¹⁹。总体而言，约10%的新生儿呼吸衰竭是由于MAS导致²⁰。

3、妊娠 38~42 周时，MAS 的发病率呈指数级增长^17,21。

4、在世界范围内，由于发达国家产科诊疗和围产期护理水平的提高，MAS 的发病率有所下降，但在发展中国家，情况仍不容乐观。²²。

MAS 的病理生理学机制为多因素共同参与形成（图 1）。主要的病理生理机制包括：

1、产前炎症/感染^23-26：

（1）在 MSAF 中发现了细菌、内毒素和高浓度的炎症介质，胎儿吞咽这些微生物产物和炎症介质会促进肠道蠕动和胎粪的排出，排出的胎粪继而被胎儿吸入。

（2）最近的一项研究报告死胎的肺泡中存在胎粪，这表明胎儿死前由于缺氧和炎症过程，胎粪进入了子宫内。

（3）此外，组织学检查显示在有 MSAF 的患儿中急性胎盘炎症的发病率增加。尽管羊水具有抑菌特性，但少量的胎粪污染就会损害其抑菌作用，并能促进 B 组链球菌、大肠杆菌等细菌的生长。

2、机械性气道阻塞^18,21：

胎粪堵塞气道，可引起气道阻力增高。根据胎粪的黏稠度和量，可引起不同程度的气体滞留。如果是部分阻塞，可产生活瓣样效应，导致肺过度膨胀；如果是完全阻塞，则出现“斑片状”肺不张。气体滞留可导致肺气漏如间质性肺气肿、气胸和纵隔气肿。多年来，部分或完全气道阻塞被认为是 MAS 的主要病理生理学机制。

3、肺表面活性物质的失活^18,21：

（1）由于胎粪脂肪酸的作用，肺表面活性物质失活导致肺不张和通气-血流灌注比例失调。虽然确切的机制还未完全清楚，但胎粪中的某些具有脂溶性和水溶性，并且似乎参与了这一过程。

（2）胎粪可通过对肺泡 II 型细胞的直接毒性作用改变表面活性物质的黏度和超微结构。此外，它降低了肺表面活性物质中蛋白 A 和蛋白 B 的水平，加速了活性高的大分子聚合物转化为活性更低的小分子聚合物，并影响了其在肺泡表面的移动。由于肺泡-毛细血管膜的损伤以及蛋白水解酶和氧自由基的存在，表面活性物质与血浆蛋白发生结合，进一步加重了表面活性物质功能障碍。

4、炎症级联反应的激活^18,27-28：

（1）MAS 患儿的肺泡间质显示出以细胞因子释放和补体激活为特征的炎症细胞浸润。胎粪中含有对中性粒细胞有趋化作用的物质；这些物质还能激活补体，具有血管活性功能，也是促炎介质（如 IL-1、IL-6 和 IL-8 和 TNF）的来源。尽管炎症具有修复作用，但其潜在破坏性可导致局部组织损伤。

（2）几十年来，众所周知，胎粪是有毒性的，会诱导炎症反应及细胞凋亡，这可能会导致婴儿生后48小时内发生化学性肺炎，有严重细菌感染的风险。然而，人类炎症级联反应启动的细胞机制，目前尚不明确。

（3）由于胎粪是在肠道中产生的，因此在胎儿期胎粪极少暴露于免疫系统。出生后胎粪可能会被机体识别为“非己”，从而触发自然免疫反应的激活。现有的假说认为：自然免疫识别的两个主要系统（toll 样受体和补体系统）可能将胎粪识别为危险物质并激活炎症级联反应。我们可以合理地假设：在体内，另一炎症触发因素可能是缺氧，引起缺氧的因素包括 MAS、机械通气和氧疗相关的气压伤和容积伤。

5、持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension，PPHN） ¹⁸：

15~20%的 MAS 患儿发生 PPHN，存在多种不同的发病机制，包括肺血管收缩（继发于缺氧/高碳酸血症/酸中毒）、毛细血管增生（由于宫内缺氧）和肺过度膨胀（肺阻力增加）。右向左分流加重低氧血症，可导致凶险的恶性循环。

Clearly 和 Wiswell 根据病情严重程度将 MAS 分为：

1、轻度 MAS（机械通气中，吸入气中的氧浓度分数（Fraction of inspiration O₂，FiO₂）<0.40，时间不超过 48 小时）；

2、中度 MAS（FiO₂>0.40，时间超过 48 小时且无气漏）；

3、重度 MAS（机械通气超过 48 小时和/或肺动脉高压）⁴。