阻塞性睡眠呼吸暂停

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA），又称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAHS），是指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气^[1]。临床上可表现为打鼾，鼾声大且不规律，夜间有窒息感或憋醒，睡眠紊乱，白天出现嗜睡，记忆力下降，严重者出现认知功能下降、行为异常。

成人 OSA 定义为每夜 7 h 睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作 30 次以上，或呼吸暂停低通气指数（apnea‑hypopnea index，AHI）≥5 次/h，呼吸暂停定义为气流停止至少 10 秒。根据胸腹式呼吸的存在与否可分为阻塞性或中枢性。

导致睡眠中上气道狭窄的病理生理原因是多因素的。由于肥胖、上气道解剖异常等原因导致的上气道软组织增多伴或不伴有颌面部解剖结构异常，可以使 OSA 患者的上气道横截面变小。一般说来，清醒时，睡眠呼吸暂停患者的上气道口径小于正常人，睡眠呼吸暂停患者上气道的形状不同于正常人。在正常人的气道，主要的轴向是水平向两侧；而在呼吸暂停患者，气道两侧直径相对减少，而前后径相对不变。因此，呼吸暂停患者的气道在轴向上更倾向于前后径。呼吸暂停的气道结构逆向影响上气道肌肉的活动，使得在睡眠期间气道易于闭合。

气道的侧向狭窄提示，气道的侧面软组织结构在调节气道口径方面可能非常重要。上气道侧面的两个主要结构是侧咽壁和侧咽壁脂肪垫。肥胖和颈围的增加对睡眠呼吸暂停是一个危险因素。减重可以使上气道变的不易塌陷并且改善病态睡眠呼吸。基于这种原因，侧壁的咽部脂肪垫可能通过挤压气道导致气道狭窄。但最近的研究证实，在呼吸暂停患者上气道侧壁的狭窄可通过侧咽壁厚度的增加解释，而不是通过侧咽部脂肪垫的压缩所致。影像学研究提示，呼吸暂停患者在最小气道区（软腭后区域）的轴面影像，其气道的面积和宽度都较正常人小；而且，侧咽壁较厚。其他的影像学研究证实，在呼吸暂停患者包绕上气道总的脂肪体积多于正常人，提示颈部脂肪的堆积在阻塞性睡眠呼吸暂停的发病机制中起作用。但是，并未出现肥胖通过挤压侧咽壁气道壁产生呼吸暂停的现象。尽管睡眠呼吸暂停患者侧咽壁较大，几项影像学研究已经显示舌体的大小和软腭的面积及长度在这些患者中也较大。上气道这些软组织结构形态增加的发病机制仍不清楚，但可能的病因机制包括由于睡眠期间上气道产生的较大负压所产生的水肿、肥胖和遗传因素。不仅这些软组织结构的大小重要，而且在阻塞性睡眠呼吸暂停的发病机制中，也应重视舌体、软腭和侧咽壁之间的生物力学内在联系。

吸气时，上气道产生负压容易导致气道闭合，而咽部扩张肌可以维持气道开放。当患者入睡后，通常情况下，气道扩张肌的活性虽然降低，但是仍然可以维持气道开放。在 OSA 患者中，上气道扩张肌不足以预防气道狭窄或者闭塞，这是导致气道阻塞的主要的原因。在快速眼动（rapid eye movement，REM）期时，上气道扩张肌的张力和活性进一步下降，可能会导致呼吸暂停和低通气事件进一步加重。呼气末肺容积减小和低碳酸血症导致的通气驱动下降同样可能导致上气道塌陷。在某些通气控制不稳定的患者中，可能会出现周期性的低碳酸血症，从而会导致上气道塌陷。

睡眠中呼吸暂停和低通气事件终止时伴或不伴有觉醒，其机制不清楚。有一些事件是由于化学刺激或者机械作用使上气道肌肉张力增加，一些事件是由于皮层或者皮层下的觉醒，从而终止呼吸暂停和低通气事件。觉醒导致睡眠片段化，从而导致白天嗜睡。REM 期时呼吸暂停和低通气事件常常持续时间较长，而且在某些患者中，只在 REM 期时出现呼吸暂停和低通气事件。

随着夜间反复的呼吸暂停和低通气事件，患者出现间歇低氧。血氧饱和度（oxygen saturation，SpO₂）的下降程度不仅与睡眠呼吸事件有关，还与患者的基线 SpO₂、肺容积和合并的肺部疾病有关。呼吸暂停和低通气事件时也可出现轻度高碳酸血症，在 REM 期更加明显。

OSA 的患者由于反复的低氧和交感神经兴奋，会出现全身炎症反应、氧化应激增加，这可能与 OSA 并发高血压、心血管疾病的机制有关。

阻塞性睡眠呼吸暂停的主要危险因素见表 1^[2]。

肥胖

成年人其主要危险因素是肥胖。在威斯康星的序列研究中，睡眠呼吸暂停的流行和体重指数的增加相关，呈 3 倍增加。颈部的脂肪起了很大的作用。在人群研究中，颈围（collar size）是阻塞性睡眠呼吸暂停存在的最好指标。大约 30% 的打鼾男性，其颈围大于 17 英寸，有阻塞性睡眠呼吸暂停。因为颈部的关系，颈围的测量将是物理检查的一部分。妇女的颈围调查的很少。但超过 15 英寸时，睡眠呼吸暂停的危险性增加。

上气道解剖异常

包括软组织异常，如扁桃腺和腺样体肥大。鼻部异常，如鼻中隔偏曲，也增加了睡眠呼吸暂停的危险。结构性骨异常，如小下颌、下颌后缩，也是已知的危险因素。

特殊的遗传疾病

包括遗传性颌面疾病，如 Treacher Collins 综合征、Down 综合征、Apert 综合征、achondroplasia。在这些疾病中，上气道存在解剖异常。在这些疾病中，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是常见的并且非常严重。

家族性因素

睡眠呼吸暂停患者的亲属发生睡眠呼吸暂停的危险大约 2 倍于正常人。危险性的增加不能简单地用肥胖解释。的确，有睡眠呼吸暂停的非肥胖患者的亲属其危险性也增加。但在这些亲属中，存在潜在的结构差异：亲属往往有长、大的软腭和更后缩的下颌和下颚骨。在其他的疾病中，似乎有很多特异性基因，个体的或结合的，可能增加睡眠呼吸暂停的因素。

内分泌疾病

甲状腺功能减退中，阻塞性及中枢性睡眠呼吸暂停明显增加。甲状腺功能减退的巨舌使睡眠呼吸暂停的发病率增加。以前进行过甲状腺手术的患者，其睡眠呼吸暂停的发病率增加，假定是因为损害了控制上气道的肌肉器官。在肢端肥大症患者，睡眠呼吸暂停也常见并且很严重，可能是因为巨舌伴随有其他上气道结构的改变。

其他

酒精，减少上气道肌肉张力；镇静剂或催眠药，减少微觉醒机制，均会加重阻塞性睡眠呼吸暂停。

由于成人 OSA 的诊断标准、年龄、性别、BMI 不同，流行病学结果并不一致。根据 20 世纪 90 年代美国威斯康星睡眠队列研究的结果，有症状的 OSA 在中年人的发病率是 2％～4％^[3]。随着肥胖人群的增加，根据国际睡眠疾病分类第三版对成人 OSA 的诊断标准，最新的流行病学研究结果表明在 30～70 岁的美国人群中，成人 OSA 的发病率达到男性 14％和女性 5％^[4]。当以睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）≥5 次/h 诊断 OSA 时，普通人群中 OSA 患病率为 9%~38%^[5]。然而，由于 OSA 的知晓率较低，其在人群中的真实患病率可能远高于此^[6]。

我国约有 1.76 亿患者^[7]，患病人数居全球首位。上海市 2000 年初期的数据表明，OSA 患病率估计为 3.62％^[8]，随着超重和肥胖人群的不断增多，其患病率在全球范围内逐年上升，已成为重要的公共卫生问题。

特殊人群

国外数据显示，商用卡车司机中 OSA 的患病率为 28%~78%，显著高于普通人群^[9]。基于多导睡眠图（polysomnography，PSG）诊断 35% 的铁路工人患有 OSA^[10]。国内的一项调查研究显示，广州市货运司机鼾症患病率为 37.3%，OSA 患病率为 12.5%^[11]。

OSA 与多种心血管疾病、代谢性疾病的发生发展密切相关。高血压、冠心病、心力衰竭和心房颤动等心血管疾病的患者中，OSA 的患病率在 40%~80%^[12]。约 60% 的 2 型糖尿病住院患者合并 OSA^[13-14]。肥胖是 OSA 的高危因素，60%~90% 的 OSA 患者伴肥胖，OSA 在肥胖人群中的患病率约为 40%^[15]。在接受减肥手术的人群中 OSA 患病率高达 80.5%^[16]。

2020 年全国第七次人口普查显示，我国总人数超过 14.1 亿，60 岁及以上老龄人口占比达 18.7%。老年人群数量庞大，睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）发病率明显增高，并随年龄增长呈上升趋势，衰弱老年人 SAS 发病率高达 60%，合并症多，由此诱发的多种脏器疾病达 84 种。