糖尿病肾病

糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病（diabetes mellitus，DM）所致的慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD），主要包括尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）≥30 mg/g 和（或）估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60 mL.min^-1.（1.73 m²）^-1，且持续超过 3 个月^[1]。是由慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括肾小球、肾小管间质、肾血管等，并不仅仅局限于肾小球。临床上以持续性白蛋白尿和（或）eGFR 进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病（end-stage renal Disease，ESRD）。为 DM 最常见的并发症之一。DM 患者也可发生其他原因引起的肾损害，即非糖尿病性肾脏病（nondiabetic kidney disease，NDKD）。

既往糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）侧重于病理诊断，指糖尿病引起的肾小球病变^[2]。

DKD 的发病机制非常复杂，是基因、表观遗传学与复杂的行为和环境因素组成的社会体系相互作用的结果。代谢紊乱、肾脏血流动力学异常、肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统抑制剂（renin angiotensin aldosterone system，RAAS）激活、氧化应激、炎症等均参与了 DKD 发生、发展^[5]。上述多种因素的综合作用引起肾小球足细胞和内皮细胞损伤，导致系膜基质增宽和肾小球基底膜增厚，动脉粥样硬化、肾小管萎缩和纤维化，出现临床上可检测到的蛋白尿和（或）GFR 下降。

肾小球高滤过在 T1DM 更为常见^[23]，其病理生理学机制并不明确，可能的机制推测是：

通过钠-葡萄糖共转运蛋白 2 增加了近端肾小管对葡萄糖的重吸收，进而致密斑感应氯化钠浓度下降，导致球管反馈的减弱，入球小动脉扩张以增加肾小球灌注^[24]。

血管紧张素Ⅱ的局部产生增加导致出球小动脉收缩，整体作用结果是肾小球高内压和高滤过^[24]。

已有研究结果发现，遗传因素不能全面解释 DKD 的发病机制，表观遗传学及环境因素对 DKD 发生发展的影响已得到广泛关注^[5,25]。

DKD 是糖尿病患者常见的微循环障碍之一，目前全球约有 5.37 亿糖尿病患者，预计 2045 年将增至 7.83 亿^[26]。随着 DM 患病率的不断上升，由 DM 引起的 ESRD 的患病人数显著增加。全球 ESRD 患者中合并 DM 的比例已从 2000 年的 19.0% 增至 2015 年的 29.7%，其中新发 ESRD 中由 DM 引起的比例由 2000 年的 22.1% 升至 2015 年的 31.3%，而在 ESRD 合并 DM 的患者中，ESRD 的年发病人数由 2000 年的 375.8/百万人升至 2015 年的 1016/百万人^[27]。

欧美国家大样本糖尿病队列研究报道 20%~40% 的糖尿病患者可发展为 DKD^[28-29]。既往研究发现，约 1/3 的 T1DM 和 1/2 的 2 型糖尿病 T2DM 患者可发生 DKD^[5]。DKD 一旦进入大量蛋白尿期后，进展至 ESKD 的速度约为其他肾脏病变的 14 倍^[30]。2019 年一项纳入约 26 万 T2DM 患者的回顾性研究显示，随着 CKD 的进展，T2DM 相关 CKD 患者合并心血管疾病的患病率也随之升高，CKD4~5 期患者心血管病患病率甚至达到了 50.9%^[31]。DKD 已成为糖尿病致残、致死的主要并发症之一。

2015 至 2017 年对全国 31 个省市的流行病学调查结果显示，我国成年糖尿病的患病率为 11.2%~11.6%^[32-33]，其中 DKD 在糖尿病人群中的比例为 20%~40%^[34]，Meta 分析显示我国 21.8% 的糖尿病患者并发 DKD^[35]。此外，根据 2016 年中国肾脏病网络年度报告数据，我国罹患 CKD 的住院患者其肾脏疾病的病因构成以 DKD 居首位，占 26.7%^[36]。由此推测，DKD 已经成为导致中国慢性肾脏病最常见的原因。目前仍缺乏我国社区 DKD 的流行病学资料。

2000 至 2012 年，我国香港地区 16 个医疗中心所有 T2DM 患者白蛋白尿发生率为 34.2%，其中微量白蛋白尿为 26.0%，大量白蛋白尿为 8.2%^[37]。