维生素B12缺乏

维生素 B12 缺乏是引起巨幼细胞贫血的主要原因。Richard Cabot、William Osler 等人敏锐的临床观察，将这种综合征及其相关的典型三联征黄疸、舌炎和脊髓神经病勾勒得更加清晰。维生素 B12 缺乏能够在临床上引发疾病时，通常意味着 B12 已达到严重缺乏的程度，这是由于 B12 在胃或回肠节段的生理性吸收障碍所致，最典型的例子是自身免疫病引起的恶性贫血。

有几种原因可以引起 B12 缺乏，而 B12 缺乏也具有不同的严重程度（表 1）。将引起 B12 缺乏的原因分为轻中度缺乏和重度缺乏两种，重度缺乏常会引发巨幼细胞贫血或可导致出现明显的神经系统并发症的原因，轻中度缺乏通常不会引发巨幼细胞贫血或不会导致出现明显的神经系统并发症的原因。

虽然在老年人中更常见，但在任何年龄段均可发病。

成年人体内的维生素 B12 储备总量为 3-5 mg，而推荐的每日摄入量为 2.4 μg⁹。B12 的天然食物来源仅限于动物源性食品。因此，B12 是一种常常严重摄入不足的微量营养素，特别是对于素食者或严格的素食主义人群而言。如果不是通过肠肝循环的重吸收从而有效避免了胆汁中 B12 的流失^10-12，在严格素食主义者中，B12 缺乏引起的症状会更加频繁地出现。

有使 B12 具有生物利用度的复杂机制，即在肠道转运过程中避免 B12 的流失，继而吸收并留存住这些微量维生素以供细胞摄取^2,13（图 1）。值得注意的是，B12 是人体中仅有的两种生化反应所需的辅因子¹³，B12 缺乏影响大，临床表现多样。造成其多样化表现的几个可能原因可按类别分为遗传变异及获得性合并症。

由于摄入不足或吸收不良，从饮食中获取的维生素不足，导致体内的 B12 储备耗尽，最终使 B12 处于缺乏状态。当 B12 的缺乏程度达到一定阈值时，B12 的供应就不足以支持需要这种维生素的生化途径，从而导致细胞功能受损，并最终破坏细胞结构的完整性。

在携带涉及细胞内 B12 同化和加工先天性缺陷的个体中，并不存在对 B12 依赖途径的任何潜在干扰^14-15，其代谢是否正常似乎是取决于是否存在影响 B12 吸收的正常生理轴，这是 B12 缺乏严重程度的主要决定因素，也是会否导致巨幼细胞贫血、脱髓鞘性神经系统疾病或两者兼而有之的决定因素。生理轴需要胃部完好无损以生成内因子，还需要在回肠末端具有 B 12-内因子复合物的功能性 cubam 受体^2,13,16。

B12 和叶酸因其在一碳代谢中的协同作用而密切相关，故而在缺乏这两种维生素中的任何一种时，很难区分由此所致的血液系统并发症是由 B12 缺乏还是由叶酸缺乏引起的。两者引起并发症的原因均是 DNA 合成受损，导致细胞周期的 S 期延长¹⁷，并引起细胞成熟停滞¹⁸。这与 DNA 复制叉迁移时的延迟以及后随链合成的 DNA 片段退火有关¹⁹。巨幼细胞中 DNA 复制的延迟是由于脱氧尿苷向脱氧胸苷的叶酸依赖性转化失败所致。累积的脱氧尿苷三磷酸（deoxyuridine triphosphate，dUTP）通过混杂的 DNA 聚合酶代替脱氧胸苷三磷酸（deoxythymidine triphosphate，dTTP）被掺入 DNA 中²⁰。DNA 中 U-A 错配时切除修复的正常过程由于 dTTP 的持续缺乏而失败。缺陷 DNA 修复的重复迭代最终导致 DNA 链断裂、核碎裂及细胞凋亡^21-22。

这些生化损伤的形态学表现被看作是骨髓中巨幼细胞发生的变化，包括红细胞的前体细胞大于正常，以及细胞核和细胞质不能同步成熟（图 2）。早幼红细胞的数量明显多于具有更成熟的血红蛋白的红细胞，造成细胞成熟停滞的现象。由于细胞成熟停滞和粒细胞发育不良，红系明显增生且处于各种各样的阶段，髓系与红系的比值下降，甚至可能出现逆转（< 1：1）。在粒细胞前体细胞中，巨幼细胞的特征包括出现巨大的晚幼粒细胞，以及含有大马蹄形细胞核的带状细胞（图 2）。巨幼巨核细胞的细胞核异常增大且呈多分叶状，有时具有独立的分叶，细胞质内颗粒缺如。

所有血液中的有形成分均受无效巨幼细胞造血的影响，但红细胞在大小和形态上出现的变化均最为明显，表现为大的椭圆形巨红细胞以及异形红细胞显著增多。一般而言，贫血的程度与红细胞形态学变化的严重程度相对应。当红细胞压积降至 20%以下时，血液中可能会出现巨幼细胞。巨幼细胞贫血的形态学特征在脾切除的患者中可能更为明显，或是出现在乳糜泻或镰状细胞贫血的患者中，这些患者是功能性无脾，此时在上述患者的循环中可能出现巨幼细胞以及异形的红细胞形态²³。

贫血是巨红细胞性贫血（平均红细胞体积 100-150 fl 或更大），轻度的大红细胞症可能是巨幼细胞进程的最早表现，但由于红细胞的寿命较长，随着与较老的正常红细胞发生混合，平均红细胞体积（erythrocyte mean corpuscularvolume，MCV）会逐渐发生变化。红细胞体积的异质性变得更加明显，在最早期可测得的红细胞变化指数是红细胞分布宽度（red cell distributionwidth，RDW）的增加。

中性粒细胞通常会出现细胞核过度分叶，多于寻常的 3-5 个分叶，可能含有 6 个或是更多的分叶²⁴。核分叶过多的中性粒细胞是巨幼细胞增生的早期征象，在治疗后仍可持续存在数日²⁴。然而，在轻度 B12 缺乏时，中性粒细胞的核分叶过多似乎不是能对其有所提示的敏感指标²⁵。可能存在白细胞减少和血小板减少，但很少因此而引发临床症状。也可能会出现重度血小板减少，此时易于与血栓性血小板减少性紫癜相混淆^26-27。血小板生成量减少至巨核细胞预期生成量的 10%²⁸，这反映出了无效的血小板生成，且血小板可能存在功能异常²⁹。细胞遗传学上发生的改变是非特异性的，表现为染色体延长和断裂，这些改变通常在治疗后的 2 天内会被修正，而也有一些异常改变可能会持续存在数月^22,30。

表 2 总结了区分重度和轻度 B12 缺乏的特征。区分的标准是根据病理生理学方面的考虑以及 B12 缺乏的严重程度。