刚果出血热

人类通过蜱叮咬或接触受感染动物或CCHF患者的血液或其他体液而发生感染是。璃眼蜱属的蜱是人类主要感染源，可能是因为未成熟的和成年的蜱都在积极寻找宿主以获取专性血液食物。正如Hoogstraal在他的权威评论（1979年）中指出的那样³:“由于该病毒的贮存和传播媒介物种的数量和种类以及在其传播的众多生态环境多种多样，CCHFV在感染人类的虫媒病毒中应当引起特别注意。''自CCHF被确认为一种人类疾病以来，近70年中，研究人员已经对其病原体在蜱虫和各种小型和大型哺乳动物中流行的一般特征进行了描述。通过对野外采集的蜱虫的研究和在实验室中对病媒能力的实验评估，蜱虫在传播病毒方面的作用已被证实。

蜱虫是蜱目的蛛形纲动物；软蜱科的蜱虫有一个柔软的身体，而硬蜱科的成员拥有一个坚硬的盾牌。蜱虫在每个发育阶段（龄期）通过吸食脊椎动物的血液（食血）来获得它们从幼虫到若虫到成虫的变态发育过程中所需的营养。雌性成虫也必须摄取血食，以获得产卵所需的营养。摄取需要通过一个专门的器官—口下板来进行。蜱的唾液中存在抗凝血剂和免疫调节蛋白，这有助于病毒感染，并在宿主中引起特异性免疫反应，使其对进一步侵袭产生部分抵抗力^31-32。CCHFV通过几个种类的蜱虫（硬蜱）的跨种系、跨基因和交配传播来传播，伴随着每年春夏季的爆发性增长，蜱虫在摄取其成熟和产卵所需的血食时将病毒传播给哺乳动物。哺乳动物的病毒感染是短暂的，但蜱虫在其数年的生命周期中一直被感染；因此，它们是真正的自然病毒库。因为人类不是蜱虫的传染源，它们只是病毒偶然的终点宿主。CCHFV在自然界传播的一个关键研究领域是确定其有效的蜱虫媒介，即那些终身病毒感染的物种，在这些物种中，病原体可以有效地从成年雌性传染给它们的卵，以及成年雄性通过交配传染给雌性。

蜱虫、内罗病毒和CCHFV

内罗病毒属的大多数成员是通过蜱虫传播的。虽然这些病毒大多只与一个蜱属有关，但CCHF血清群的病毒可由七种不同的蜱属传播。虽然一些内罗病毒影响到软蜱，但CCHFV只维持在硬蜱中。实验研究显示，当软蜱实验性地感染CCHFV时，病毒不能传播到其组织或通过其跨阶段发育而持续存在^33-34。尽管该病毒从其他节肢动物，如咬人的蠓虫中分离了出来³⁵，但这被认为只是反映了病毒最近对有的哺乳动物摄取血食；没有证据表明蚊子或除蜱虫外的任何节肢动物是CCHFV的有效媒介。内罗病毒显著的遗传多样性似乎反映了它们与蜱虫宿主共同进化的漫长历史，这些宿主本身也与它们赖以生存的脊椎动物一起进化³⁶。同样，CCHFV与几种蜱虫物种的联系以及蜱虫对各种脊椎动物宿主作为血食来源的利用，可能有助于该病毒的广泛基因序列多样性。尽管在同时感染两种病毒的哺乳动物中可能发生重组和重新分配，但这种短暂的感染表明，基因交换更有可能发生在持续感染的蜱虫身上，因为它们在其生命周期内不断获得新的病毒变体。蜱虫中CCHFV进化的性质和程度将是未来实验研究的一个重要课题。

垂直传播

CCHFV的有效的蜱虫媒介的定义是：在从幼虫到若虫再到成虫的变态过程中，支持病毒在其组织中复制，在交配过程中，将病毒从成年雌性传给它们的卵，并从成年雄性传给雌性^37-41。在血食中被有效媒介摄取后，CCHFV在蜱的中肠内壁复制，然后扩散到许多不同的组织，在唾液腺和生殖器官中达到最高的滴度⁴²。因为一只雌性可能会产生成千上万的卵，即使是低比率的跨精子传输，也足以传播大量受感染的蜱虫⁴³。然而，对影响卵子被感染百分比的因素知之甚少。

水平传播

CCHFV在蜱虫和哺乳动物之间的传播主要发生在春季和夏季，这时幼虫和若虫吃了它们生长和变态所需的血食，而成年雌性准备产卵。

在一些脊椎动物物种中，被感染的蜱虫叮咬后，病毒会在组织中复制并在血液中传播，为其他蜱虫提供感染源。进食的蜱虫可能会停留数周，增加了病毒从受感染的蜱虫传播给宿主的可能性，或从带病毒的宿主传播给进食的、不带病毒的蜱虫的可能性。然而，实验研究表明，并不是所有的哺乳动物都容易感染CCHFV，也不是足够高的血液病毒滴度才能有效地感染蜱^44-45。

蜱的种类也不同，激活中肠内壁感染所需要摄取的病毒数量也不同⁴¹。进化中的不确定性涉及另一种传播机制，即蜱虫唾液中的病毒可以直接传播给附近觅食的其他蜱虫（"共同觅食"）^46-48。由于它不要求宿主动物有病毒血症，这种蜱虫之间的病毒传播机制也被称为"非病毒性"传播。蜱唾液中的物质似乎可以通过共同进食加强病毒的传播⁴⁵。

在成年雌性中，这种直接接触可能会提高跨性别传播的速度^38,43,49。一旦未成熟的蜱虫完成了血食，它可能会在蜕变到下一个阶段时重新寄生在宿主身上，或者掉下来，蜕变并寻找新的宿主。

璃眼蜱属的某些成员，如边缘透明蜱，是"双宿主"蜱虫，它们在幼虫和若虫的时候以啮齿动物、野兔、地面食性鸟类或其他小动物为食，而在成年后则以羊、牛和其他大型哺乳动物为食（图 1）。其他物种是''三宿主''蜱虫，每次蜕皮时都会离开宿主。因此，特定的蜱-宿主循环对CCHFV在其自然疫区的传播有很大影响。一些物种被动地等待脊椎动物（"埋伏蜱虫"），但璃眼蜱属是"狩猎"蜱虫，它可以探索周围400米以找到其宿主（包括人类）。下文将讨论地面进食的鸟类在CCHFV的维持和传播中的作用。

在1944年，主要由苏联和保加利亚的科学家们在确定CHF后的30年里，做出了巨大的努力，以确定苏联和邻国的蜱虫媒介和脊椎动物的宿主³。从20世纪60年代末开始，使用新生小鼠来分离和传播病毒，导致了研究的进一步扩大，包括20世纪70年代对"刚果病毒"在中部非洲的蜱虫和脊椎动物中的流行以及20世纪80年代对南非的CCHFV的大量研究^50-51。由于大多数脊椎动物感染了CCHFV，显然只出现了短暂的毒血症而没有明显的症状。因此，对哺乳动物宿主CCHFV的鉴定主要是基于从家畜或偶尔从野生动物身上采集的血清中检测病毒的特异性抗体。

脊椎动物宿主的识别

璃眼蜱属和其他蜱虫媒介在其成熟过程中需要从小型和大型动物那里获得血食，这有助于解释CCHF的一些流行病学特征。在小型哺乳动物（如野兔和刺猬）和大型哺乳动物（如绵羊和牛）较多的地区，病毒可能无声无息地流行，人类病例中仅有在处理牲畜的农民被受感染的蜱虫咬伤时偶尔发生。相反，当一个地区有许多小型哺乳动物，但大型哺乳动物很少时，任何进入该地区的人都可能被寻找的成年蜱虫主动找到，导致大量的感染。1944年克里米亚的情况似乎就是如此，在德国占领期间，野兔在废弃的农场里大量繁殖，但牲畜的数量却急剧减少。在重新定居的士兵和集体农场工人中的病例激增，反映了成年璃眼蜱属迫切需要找到一个大的动物作为它们的下一个血食来源。类似的情况可能解释了在其他地区，如土耳其，存在着CCHFV"热点"。

对家畜进行血清学调查是确定CCHFV流行地区的传统手段。一般来说，这种研究表明，家畜的抗体阳性与人类病例的发生有关；

阳性动物的百分比往往随着季节性的蜱虫寄生水平而上升和下降；

血清阳性在成年动物中比年轻动物更常见。通过血清学调查和其他生态学研究确定的野生和家畜宿主如。

野生动物和家畜的实验性感染

一些试验研究试图确定野生或家养脊椎动物的CCHFV感染的特征。这项工作提供了有关病毒血症持续时间和严重程度的有限数据，在某些情况下，对病毒从进食的蜱虫中传播以及向进食的蜱虫传播进行量化。总的来说，这些研究发现在马、驴、羊、牛和其他CCHF流行区的动物中，在没有任何明显疾病迹象的情况下，有低水平的病毒复制。由于没有使用现代实验室方法进行重复研究，这些发现的有效性还不确定。

研究发现，绵羊、小牛、灌丛野兔和鸵鸟成为病毒携带者，并在某些情况下将病毒传播给进食的蜱虫。这些有限的数据对各种动物物种在流行区维持CCHFV的作用没有得出什么结论。非常有必要使用现代研究方法进行类似的研究，以详细说明家养动物有助于CCHFV传播，并通过蜱虫或接触组织和体液感染人类。

在血食来源丰富的地区，蜱虫数量最多，而且漫长的温暖季节允许它们在寒冷天气来临之前从幼虫成熟为成虫。因此，每个具有CCHFV能力的蜱虫媒介的地理分布是由其脊椎动物宿主的范围和它发育成年所需的环境条件决定的。在任何给定的地点，病媒的种群密度将逐年变化，这取决于脊椎动物宿主的可用性、天气状况、植被的变化以及影响蜕皮和产卵成功的其他因素⁵²。

由于CCHFV不会在宿主动物身上引起明显的疾病症状，因此该病毒在特定地理区域内流行的唯一证据是人类"哨兵"的疾病发生情况。在蜱虫有效媒介存在的情况下，对当地居民的危害将取决于蜱虫的种群密度、受感染的蜱虫的流行程度和叮咬频率。蜱虫与人的接触率因农耕和狩猎等活动而增加，如在战争或自然灾害期间人口被剥夺了住所或被迫暴露在当地环境中，蜱虫与人的接触率可能会进一步增加。

尽管由蜱虫叮咬导致的CCHF病例往往是零星发生的，大量接触蜱虫的情况下可能会出现流行。如上所述，1944年发生在克里米亚，当时被派去开垦废弃的集体农场的士兵被大量的蜱虫侵扰，野兔数量明显增加。20世纪50年代，在保加利亚，由于森林、湿地和其他未开垦的地区在强制的农业集体化过程中被改造成农田，类似的现象显然是造成CCHF发病率急剧上升的原因。当土耳其中部居民重新回到内乱期间被遗弃的农场，人类接触到更多的璃眼蜱属的小脊椎动物宿主，也可能是其病例激增的原因。这种局部地区聚集传播现象，在其他蜱虫传播的疾病中也可以看到，如鄂木斯克出血热和凯萨努尔森林病。

璃眼蜱属和其他多宿主蜱虫的幼虫和若虫经常从地面进食的鸟类那里获取血食，并且在蜕变时经常附着在鸟类身上。然而，没有证据显示，被CCHFV感染的蜱虫喂食的鸟类会出现病毒血症。Hoogstraal列举了一些俄罗斯人从各种鸟类身上恢复被感染的蜱虫，但指出鸟类显然不是病毒复制的宿主³。

这一结论得到了随后仅有的两项研究的支持，因为研究人员无法在南非的37种不同的野生鸟类中检测到CCHFV的抗体⁵³，也无法在实验接种的犀鸟和椋鸟中证明病毒感染，尽管以它们为食的H.rufipes幼虫也被感染⁵⁴。候鸟通过运输被病毒感染的幼虫和若虫，在CCHFV传播到新的地理区域中的潜在作用在下文中进行讨论。

人类是CCHFV的终点宿主。当农村地区的人被感染病毒的蜱虫叮咬时，通常观察到的感染是单一的、零星的病例（图 7）。如上所述，该病最常见于春季和夏季，此时璃眼蜱和其他病媒物种的成虫正在寻找其成熟所需的血食。温和的冬天之后，病例数量增加，这有利于受感染的蜱虫生存⁵⁵。

除了与蜱虫接触外，接触受感染动物的血液也可导致感染，主要发生在屠宰场工人中。由于死亡后肌肉的快速酸化似乎会使病毒失活，因此购买新鲜屠宰肉的人不会有感染的风险。在患病的前7-10天，通过接触病人的含病毒的体液，可以发生人际传播（图 1）。然而，许多研究表明，标准的隔离护理方法足以防止患者护理环境中的CCHF传播^56-57。医护人员的无症状感染显然不会发生⁵⁸。法国⁵⁹和英国曾出现过CCHF的输入病例，但没有进一步的人际传播。

自1944年CCHF被首次确认以来，其病原体的已知地理分布已从苏联南部地区的克里米亚到覆盖了大部分地区，从中国西部跨越南亚到中东、保加利亚和巴尔干，以及整个非洲的大部分地区（图 2和图 3）。该地区的大多数国家都报告了人类CCHF病例。在一些从未诊断过该病的国家中，病毒循环的证据是基于从蜱虫或野生或家养动物身上采集的病毒序列或活病毒，或在人类和动物的血清调查中检测出病毒特异性抗体。以下章节总结了四个地理区域检测CCHFV的历史：前苏联西部地区以及欧洲东南部和西南部；东亚和中亚；中东和土耳其；以及非洲。每个章节都有一个表格，列出了各个国家的CCHF病例总数，以及医学文献中报道的总体病死率（表 1-4）。

前苏联西部地区和南欧的CCHF

1944年丘马科夫和他的同事对克里米亚HF的确定，促成了莫斯科的脊髓灰质炎和病毒性脑炎研究所对该疾病进行了广泛的研究。最初的研究因研究者无法培养病毒而受到限制，但在1967年发现该病原体可以在哺乳期小鼠中繁殖，从而获得了许多分离株，包括来自阿斯特拉罕病人的Drozdov毒株⁶⁰。自苏联解体后，在俄罗斯联邦境内爆发的CCHF只在俄语杂志上有描述⁶¹。该病的发病率明显在增加；从2002年到2008年，有超过1000个确诊病例，死亡率为3.2%^62-64。在俄罗斯南部流行的病毒似乎属于一个单一的种系⁶⁵。

东南欧

在1944年确定CHF后的几年内，保加利亚也发现了类似的情况，随后成为该疾病的研究焦点。在保加利亚的研究导致了一种小鼠脑源性CCHF疫苗的开发，该疫苗自20世纪70年代初开始使用，并从高免疫力的志愿者身上制备了特异性免疫球蛋白，该球蛋白被储存起来并用于治疗病人（见下文关于疫苗和治疗的部分）。1953-2008期间，保加利亚诊断出1500多例CHF/CCHF⁶⁶。春季和夏季，人类感染主要发生在该国东部地区，从事耕作和其他涉及蜱虫接触的工作的男性中。调查发现，在该疾病最流行的地区，牲畜体内检测出CCHFV特异性抗体，约900只抽样额蜱虫中有2%的样本通过RT-PCR发现了CCHFV⁶⁷。最近在保加利亚西南部重新发现了一组病例群，该地区以前没有出现过这种疾病⁶⁸。

在南方，CCHF在整个巴尔干国家都是流行的。20世纪50年代初在科索沃发现了疫情，并不断有病例报告⁶⁹。在流行地区，大约10-20%的牲畜和人类中检测到病毒特异性抗体⁶⁷。在阿尔巴尼亚，CCHF于1986年首次被确认，此后出现了零星的病例和暴发²²。

在希腊，CCHFV于1975年通过从山羊身上发现的Rhipicephalus bursa种属蜱虫中分离AP92病毒株而首次被确认³⁴。尽管在当地居民中发现了CCHFV抗体⁶⁶，但在随后的33年中没有发现任何病例，因此有人提出，AP92株在序列上与其他CCHFV分离株明显不同，不会导致人类患病。2007年土耳其巴尔干地区一名患有轻度CCHF的儿童被AP92样病毒感染，这一发现部分证实了这一假设，当地的血清调查发现38人有CCHFV的IgM抗体，但没有病史⁷⁰。希腊的第一例CCHF病例是在2008年发现的，患者居住在保加利亚边境附近，被蜱虫叮咬后出现出血性发热⁷¹。该病毒与在巴尔干地区分离出的其他病毒株密切相关。最近一项全国性的血清调查显示，抗CCHFV抗体的流行率有很大差异，在与牲畜接触的老年男子中，抗体水平较高⁷²。

除了2004年在匈牙利发生的一例人类病例之外⁷³，CCHF尚未在保加利亚以北的任何国家被报告过。然而，在匈牙利和罗马尼亚的牲畜身上发现了H.marginatum成虫，这表明它们能够在比以前认为的更远的北部地区完成整个成熟周期⁷⁴。绵羊体内监测到的CCHFV特异性抗体为病毒在匈牙利和罗马尼亚的流行提供了进一步的证据。

欧洲西南

巴尔干半岛以西的任何欧洲国家都没有报道过CCHF的本土病例。直到最近，病毒活动的证据仅限于在法国，由Hoogstraal于1979年引用³，和80年代在葡萄牙⁷⁵的蝙蝠中检测到抗CCHFV抗体。然而，在2012年初，西班牙研究人员报告了在从野生鹿身上发现的H.lusitanicum蜱虫中检测到CCHFV RNA⁷⁶。该病毒与非洲毒株的关系最为密切，这表明它可能是由候鸟引入的。

东亚和中亚地区CCHF

1965年在中国西部爆发了HF，通过检测人、羊和蜱虫的样本，被回顾性地确定为CCHF⁷⁷。20世纪60年代，该病毒首次从巴基斯坦的璃眼蜱属中分离出来，此后反复爆发和散发病例，特别是在处理或屠宰牲畜的人中⁷⁸。2011年初，印度一家与巴基斯坦相邻的古吉拉特邦的医院内出现了CCHF病例⁷⁹。最近的血清调查和H.anatolicum蜱的取样显示，当地的牲畜存在感染⁸⁰。

CCHF在中东和土耳其

①中东地区

a. 在伊朗于20世纪70年代首次得到证实CCHFV存在，当时在人、牛和羊的血清中发现了特异性抗体⁸¹；在德黑兰的一个屠宰场的羊身上检测到了病毒抗原³；并从牛蜱中分离出病毒⁸²。1999年首次观察到人类病例，此后大多数省份都有报告^8,83。在邻国伊拉克，监测工作因内乱和战争而中断了近十年，但最近又报告了一些CCHF病例⁸⁴。2009年阿富汗赫拉特爆发了约60个病例，血清调查发现周边地区的牛羊体内存在高水平的特异性IgG⁸⁵。

b. 1979年在迪拜的一家医院爆发CCHF，这是首次在阿拉伯半岛被发现⁸⁶。直到1994年，在阿拉伯联合酋长国的屠宰场工人中发生了流行病，才出现了更多的病例⁸⁷。血清调查作为调查的一部分发现，该地区饲养的许多牲畜都有CCHFV抗体，而进口动物则是阴性的。1990年代中期在阿曼发现了人类感染，随后对牲畜和蜱虫的调查证实了病毒在当地的流行^88-89。

②土耳其

a. CCHF流行病学中，土耳其是一个特殊病例，因为在过去的十年中，它从一个没有人类感染的国家转变为该疾病的"疫区中心"，每年有超过1000例确诊病例。CCHF可能长期存在，但未被发现，但人类感染的激增也可能反映了类似于二战结束时克里米亚的环境状况，废弃农田的重新安置导致了蜱虫暴露的明显增加。

b. 2002年，土耳其黑海东部地区的患者中发现了第一例CCHF²⁴。截至2009年，已诊断出近5000例感染，平均死亡率约为5%⁹⁰。由于该病的早期症状和体征是非特异性的，约2/3的CCHF患者最初被误诊⁹¹。大多数病例发生在土耳其中部和东部的安纳托利亚高原地区，那里的血清调查在几乎80%的家畜中检测到了特异性抗体⁹²，并且从大约20%的璃眼蜱属中分离出了病毒⁹³。最近对这一高流行区3500多名居民进行的血清调查发现10%的阳性率，表明存在大量的亚临床感染⁹⁴。老年人、从事农业工作和蜱虫叮咬史是血清阳性的危险因素。

c. 在安纳托利亚地区，几乎所有从人类或蜱虫身上分离出来的病毒都属于欧洲支系⁹⁰。在土耳其西部的病例中，一项调查在H. marginatum和R. bursa蜱中发现了来自欧洲1号和欧洲2号病毒支系的RNA，并且在当地人口中抗CCHFV IgG的流行率为10%⁹⁵。然而，2009年欧洲部分地区的一例轻度疾病是由一种与希腊AP92毒株密切相关的病毒引起的⁷⁰。

非洲CCHF

①CCHF于1967年在非洲首次被确认，当时该病毒是通过11年前从比属刚果的一个小男孩身上采集的血样中通过哺乳鼠脑传代分离出来的⁹⁶；后来证明该病原体与CHFV相同⁷。在接下来的几年里，从乌干达和尼日利亚的病人血液标本、家养山羊和牛的血清标本以及各种璃眼蜱属中都发现了该种"刚果病毒"³⁵。对从刚果（金）的一个再发病例中发现的病毒进行分析，表明同一毒株仍在继续传播⁷⁹。

②非洲的大多数CCHF病例都是在南非报告的，那里的第一例病例是在1981年发现的，当时一个男孩从露营回来，头皮上有一只璃眼蜱属，最后死于出血热⁹⁷。1985年，在农民和其他接触牛羊的人中出现了一组病例，其中许多人报告说最近被蜱虫叮咬；随后在Tygerberg医院出现爆发病例，使人们得以详细研究这种疾病^11,98-99。下面介绍大约在同一时间发生在鸵鸟工人身上的病例。到1989年，Swanepoel和他的同事们回顾了在南非医院治疗的50名CCHF患者的临床病理结果¹³。

③生态学研究表明，CCHFV在南非的各种野生和家畜中流行。对87个物种的近4000份血清样本的分析表明，在灌丛野兔和水牛及其他大型动物中存在抗CCHFV抗体，这表明该病毒在野生脊椎动物中得以维持，并"溢出"到家养动物中⁴⁴。在1985年发生疫情的奶牛场里，许多牛的抗CCHFV抗体呈阳性¹⁰⁰。在存在璃眼蜱属虫的地区，近30%的牛血清呈阳性，而在没有观察到该蜱虫物种的沿海地区，很少检测到阳性¹⁰¹。后来的一项研究发现，抗体阳性羊的流行率在农场里是最高，也是发生人类感染的地方¹⁰²。

④南非CCHF独特之处是鸵鸟养殖场的工人，在屠宰和剥皮时接触到蜱虫，从而发生该病¹⁰³。一项调查发现，在出现CCHF的农场中，大约四分之一的鸵鸟有CCHFV的抗体，但在大约500只其他鸟类中没有显示出病毒暴露的证据⁴⁴。实验性感染表明，鸵鸟会出现数天的高滴度病毒血症，足以感染蜱虫。通过使用杀螨剂和屠宰前30天的隔离，减少了对处理鸵鸟的人类的危害。

⑤CCHFV在苏丹也有流行，主要体现在检测到血清阳性的牲畜、出现零星的人类病例和最近的医院内爆发¹⁰⁴。在肯尼亚，通过RT-PCR技术研究从牲畜身上采集的璃眼蜱属虫，发现了该病毒，并在当地居民中检测到了抗体^88,105（。过去十年间发表了关于毛里塔尼亚和塞内加尔的病例或暴发的报告，包括对这些国家和其他非洲国家的CCHFV流行的早期研究的总结^106-107。

图 3.根据已发表的文章各国报告的CCHF病例总数

病例总数随着颜色的深浅而某些国家，如乌兹别克斯坦和吉尔吉斯斯坦，已向WHO报告了病例，但在已发表的文献中没有流行病学数据。

许多研究人员表达了这样的担忧，即中欧和北欧气候变暖的趋势可能使CCHFV播散到目前所分布的地理范围之外，这主要是通过候鸟迁徙或者国际牲畜贸易引入感染的璃眼蜱或其他作为病毒库的蜱虫而实现的。^108-112。人们早就知道，地中海地区和非洲本土蜱的幼虫和若虫可以在从冬季迁徙返回中欧和北欧的鸟类上发现。例如，研究人员最近在英国的几种鸟类中发现了未成熟的边缘璃眼蜱（H.marginatum），并估计每年春季有数以万计的此类蜱到达英国¹¹³。同样，已从挪威北部的鸟类中发现了非洲麻点璃眼蜱（H.rufipes）¹¹⁴。正如人们普遍认为的那样，巴尔干地区、阿尔卑斯山和比利牛斯北部的平均环境温度较低（50°纬度）会阻止这些嗜热蜱发育到成年期，因而在德国发现了附着在人类身上的成熟边缘璃眼蜱¹¹⁵和在匈牙利发现了寄居在牛身上的成年非洲种属麻点璃眼蜱⁷³已经足够反常，足以对相关报告进行发表。

冬季最低或平均温度似乎不是决定CCHFV虫媒地理分布范围的重要因素，因为成年蜱通常可以在长期寒冷条件下存活下来¹¹⁶。相反，较低的累积秋季温度可以阻止若虫完成蜕皮发育至成虫，这似乎是具有传播能力的蜱媒向北传播至欧洲的主要屏障^109,117。除了需要有能够完成成熟周期的能力外，在新的地区建立稳定的璃眼蜱或其他蜱种群，还需要新进驻的雄、雌蜱能够以交配为目的而相互定位，并且能够为吸血进食找到大大小小的脊椎动物。尽管全球变暖有可能最终将使中欧的温度升高到在寒冷天气开始前便能达到璃眼蜱发育到成年期所需的温度，但最近的一项数学分析得出的结论是，在可预见的未来内，建立新的CCHF地方性疫源地可能性是很低的¹¹⁸。

上述设想情况的基础是将具有传播CCHFV能力的蜱媒引入到新的地区。一个更现实的担忧是，这种病毒可能会将其分布范围扩大到意大利和西班牙等原本已经存在璃眼蜱，但尚无CCHF报道的国家。如上所述，最近在西班牙从野鹿中收集到的H.lusitanicum（一种璃眼蜱）中检测到CCHFV的RNA，加强了这一担忧⁷⁶。已经明确指出需要密切监测这些国家的人类感染情况。

CCHFV可能扩大其地理分布范围的另一条途径是“跳跃”到其当前媒介以外的蜱虫种属，例如现在在中欧和俄罗斯传播蜱传脑炎的各种硬蜱。如果一个以上种属的蜱虫同时寄居于同一个病毒血症宿主，或者如果分属两个不同种属的感染和未感染蜱虫在近距离吸血，则可能出现这种宿主转换的机会。蜱虫种属之间的这种传播可能发生在类似土耳其这样的地区，在这种地区CCHFV广泛流行，并存在一种以上的具有传播能力的媒介。有必要对CCHF疫区周边地区内的蜱虫作为虫媒传播病毒的能力进行仔细深入的研究，以对这种可能的病毒传播途径进行评估。

CCHF的严重程度多种多样，从轻度的非特异性发热综合征到血管渗漏、多器官衰竭、休克和出血（图 4）。

可能是由于临床医生最有可能发表对严重或致命疾病患者的描述，病例报告中的死亡率从20%到30%或更高（表 1-4）。相比之下，大型病例系列报告的死亡率通常较低，可能是因为它们也纳入病情较轻的病人；在土耳其报告的6000多个病例中，死亡率为5%（表 3）。

重症CCHF患者的早期识别非常重要，既能确保他们接受最佳的医护，又能识别出对医护人员威胁最大的病毒载量最高的患者。

土耳其过去十年的经验表明，牙龈出血、皮肤瘀斑、呕血、腹泻、黑便、意识模糊和嗜睡在致死性病例中明显更为常见^119-121。致死性疾病与更严重的血小板减少、PT和aPTT延长、纤维蛋白原水平降低和血清AST和ALT升高等相关^120,122-123。致死性CCHF病例中，新蝶呤（活化巨噬细胞释放的GTP衍生物）的血清水平高于非致死性CCHF病例¹²⁴。最近提出了一种基于患者年龄和基础健康状况，以及住院当天临床表现和实验室检查结果的CCHF严重程度评分系统¹²⁵。

CCHF致死性病例反映了免疫系统无法控制住感染，表现为抗体应答较弱甚至没有抗体产生、高滴度的血液循环病毒以及血清细胞因子水平的显著升高。在南非，早期研究发现，大多数在疾病中存活的患者，在疾病第7天可检测到抗CCHFV的IgM抗体，在疾病第7-9天可检测到IgG抗体，而在致死性感染者中则未检测到抗体产生^98,126-127。最近在土耳其和科索沃的患者中证实了抗体应答与患者生存的相关性^21,120。

未能控制的病毒复制，会导致血清病毒滴度（“病毒载量”）升高和更强烈的全身炎症反应。例如，在土耳其对36例患者进行的一项研究发现，9例致死性病例中的8例，血清病毒峰值水平>109个病毒基因组拷贝/mL，而26例存活病例中的25例血清病毒峰值水平则低于该水平¹²⁸。在科索沃和阿尔巴尼亚的研究中，也有观察到类似的结果^22,129。两个国家的研究均表明，血清病毒载量与疾病严重程度直接相关^20-21。在科索沃研究中，致命感染患者的TNF-a、IFN-c和IL-10水平最高，而土耳其的研究发现，死亡率与IL-6和TNF-a升高相关，但与IL-10无关。

CCHFV是布尼亚病毒科内罗病毒属的成员之一，也包括原布尼亚病毒属、汉坦病毒属、白蛉病毒属和托普病毒属。内罗病毒是蜱虫传播的病毒，因其大的L段而与其他布尼亚病毒不同（见下文）。它们分为七个血清组；CCHFV和Hazara病毒（HAZV）组成了CCHF血清组。HAZV是从巴基斯坦的野生啮齿动物身上分离出来的蜱虫（Begum等人，1970；Dowall等人，2012a）。目前还不知道它能否在人类中引起疾病。

CCHF病毒是球形的，直径约80-100纳米（图 5）。

其脂质包膜上布满了由糖蛋白GN和GC组成的突起，它们负责病毒与细胞受体结合（图 6）。

图 6：CCHFV的细胞内复制周期

病毒含有负义的小（S）、中（M）和大（L）基因组片段，由核蛋白（NP）包裹，加上RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp），在宿主细胞中启动转录和基因组复制。末端互补序列5`-UCUCAAAGA和3`-AGAGUUUCU在所有内罗病毒中都是保守的^130-131。末端核苷酸之间的链内碱基配对导致形成稳定的盘状结构和非共价封闭的环状RNA分子。根据其他布尼亚病毒的推断，末端碱基配对提供了与病毒RdRp相互作用的功能性启动子区域¹³²。

S段编码NP，该蛋白是由一个大的球状结构域组成，多肽的N端和C端部分对其有贡献，另外还有一个突出的"臂"，含有保守的caspase-3裂解位点^133-134。球状区域负责RNA的结合。病毒RNA的包裹涉及NP的寡聚化，通过蛋白质的头尾相互作用形成一个螺旋结构¹³⁵。目前caspase-3裂解位点在病毒复制中的作用尚不清楚。在感染后期，凋亡细胞中NP被裂解¹³⁴；裂解可能起到调节作用，因为它的抑制会增强RNA聚合酶的活性¹³⁵。出乎意料的是，CCHFV NP与其他RNA病毒的NP的结构比对显示，它与阿纳瓦克病毒（arenavirus）、拉沙病毒（Lassavirus）的关系最为密切。细菌表达的NP可用于ELISA检测病毒特异性IgG¹³⁶。

M段编码单个多聚蛋白，从内质网（ER）开始，到高尔基体结束（图 6和7），通过翻译裂解和广泛的翻译后加工,从中产生两个I型跨膜糖蛋白，即G_N和G_C（图 6和7）^137-138。多肽首先被宿主信号肽酶裂解为140kDa的PreGN和85kDa的PreGC片段。然后，PreGN被宿主蛋白酶SKI-1和furin在一些保守的识别位点进一步裂解，生成58kDa的GN，并释放出几个小的蛋白片段，包括一个非结构性的NSm蛋白，这与其他布尼亚病毒中已被确认的蛋白相似^137,139。在缺乏SKI-1的细胞中，PreGN和PreGC在高尔基体中积聚，受感染的细胞会分泌缺乏表面糖蛋白的病毒颗粒¹⁴⁰。

GN的N-端糖基化对于两种糖蛋白的最终加工也是必不可少的¹⁴¹。GN对GC起着类似伴侣的作用，必须存在G_N，才能发生正确的折叠¹⁴²。CCHFV糖蛋白含有特别多的半胱氨酸残基，这表明存在许多二硫键和复杂的二级结构。GN的N端具有粘蛋白的特征，有可能进行广泛的O-糖基化^143-145。有趣的是，G_N的G_C端细胞质尾含有两个锌指，可以结合病毒RNA¹⁴⁶。

L段，CCHFV和其他内罗病毒的L段大小几乎是其他布尼亚病毒的两倍。它的单一开放阅读框长度超过12000个核苷酸，编码一个近4000个氨基酸的多聚蛋白，它的N端附近含有一个卵巢肿瘤蛋白酶（OTU）结构域，随后是一些与病毒拓扑异构酶、锌指和亮氨酸拉链图案同源的片段，C端附近还有一个RDRp催化结构域¹⁴⁷）。后者与Nairo病毒属的另一个成员Dugbe病毒显示出广泛的序列一致性。在N端附近出现的OTU半胱氨酸蛋白酶表明，L多聚蛋白在转运过程中被自动催化裂解；然而，在一个小型基因组系统中，删除OTU对病毒的复制没有明显影响¹³⁸。迄今为止，OTU唯一被证明的作用是去除细胞蛋白中的泛素，这可能有助于对抗宿主细胞的抗病毒机制¹⁴⁸。

作为研究CCHFV的进化史和导致其显著序列多样性的机制的一种手段，一些研究小组已经生成了病毒基因组的S段、M段和L段的系统发育树。这种树通常是基于S段的部分或完整序列，因为存档的序列数量最多。然而，信息量最大的系统发育分析是利用GenBank中数量有限的完整的S、M和L基因序列进行的。

为了给本文创建最新的系统发育树，我们使用了52个全长的S段、35个M段和30个L段的序列（方法见图 8的图例）。由于使用ML和贝叶斯算法产生的树表现出相同的拓扑结构，所以只显示ML树（图 8-10）。在每一棵树中，我们确定了六个独立的病毒谱系或支系，它们来自相同的分支点，表明它们的成员有一个共同的祖先。我们使用其他一些研究者采用的系统，将这些支系标记为I-VI¹⁴⁹。如表 7所示，其他研究人员确定了7个，而不是6个病毒谱系，并采用了不同的标记系统。然而，这种明显的分歧似乎反映了对密切相关分支之间关系的不同看法，而不是系统发育树结构的实际差异。

与S段和L段相比，CCHFV的M段的遗传多样性更大，这反映了G_N和G_C糖蛋白在病毒生命周期中的关键作用。因为它们负责与细胞表面受体结合，所以，这些蛋白序列的潜在多样性使得多种不同蜱和脊椎动物宿主感染CCHFV变得更加容易。最近尝试确定从脊椎动物或蜱中回收的病毒中M片段序列多样性是否更高的研究到目前尚无定论⁹⁰。

在M片段内，在编码糖蛋白粘蛋白样结构域的区域中，观察到了最大程度的多样性，而编码参与细胞内加工和成熟的蛋白结构部分的区域则更加保守^67,150。有趣的是，即便G_N和G_C在核苷酸水平上表现出高水平的多样性，但这似乎并不能转化为更高的抗原多样性。事实上，CCHF病毒中的抗原位点的变异似乎非常有限，该抗原位点形成一个单一的抗原组，通过该抗原组可将其与其他内罗病毒（如Hazara virus，HAZV）区分开来^31,151。已经使用单克隆抗体对更加细微的CCHFV组内抗原差异进行了区分¹⁴³，但尚不清楚这种变异是如何影响脊椎动物宿主中病毒之间的交叉保护的。疫苗研发需要进一步地了解CCHFV种系之间的交叉保护；这些数据可能难以从人或动物的自然感染中获得，但可能通过关于最近研发出的CCHF小鼠模型的研究中获得（见下文）。

与M段相比，L段序列明显更加保守，种系间的氨基酸同源性高达90%^152-154。该分析结果表明，与S段和M段相比，L段的进化更为缓慢，并且距离最近的共同前代种系的时间间隔相应更长¹⁴⁹。这种变异的减少可能反映了RdRp能够正常发挥功能的基本要求。然而，对L基因的更仔细的分析，揭示了一个位于氨基酸位置760-810的变异性增强的区域，它在迄今为止测序的CCHFV种系中只有40%的序列同源性。这一易变区域的存在已被用于遗传进化（谱系）分析^154-155。

三个研究组使用序列数据估算了CCHFV随时间进化的速度^149,156-157。三者都发现，三个基因组片段每个核苷酸每年大约发生10^-4次变异，或者整个基因组每年大约发生2个碱基的变异。Carroll等人观察到CCHFV的进化速度比蚊传布尼亚病毒、裂谷热病毒和蜱传黄病毒、科萨努尔森林病病毒报告的进化速度稍慢^158-159，但差异并不大。因为病毒的进化速度仅仅只是衡量其遗传多样性的一种方式，三个研究小组都报道了在CCHFV中M片段比S或L片段进化得更快。最近的一篇论文研究了重配病毒的存在是否影响了所计算得出的进化速率，并得出结论该研究存在一定的固有偏倚¹⁵⁷；应使用更大的数据量来证实这一发现。基于他们的数据，Carroll等人得出的结论是，目前的CCHF病毒是从大约3000年前存在的一种始祖病原体进化而来的，并提出畜牧业的传播发展可能促成了其目前的地理分布。

如上所述，CCHFV在所有虫媒病毒中显示出最大程度的序列多样性，在病毒分离物的S段、L段和M段之间的差异分别为20%、22%和31%。这种明显的变化反映在系统发育树的广度上，可归因于RNA依赖性RNA聚合酶（RdRp）复制错误的逐渐积累（遗传"漂移"）。对图 8-10所示的系统发育树的分析也显示了以下证据：

①存在具有共同祖先的病毒的离散谱系或分支，其中大多数（但不是全部）是在同一地理区域分离出来的。

②在同一支系中，在相距甚远的地方分离出的病毒也存在着长距离的病毒转移。

③基因重组的发生，如一些病毒的S、M和L段在其各自系统发育树中的非同源位置所示，表明这些段有不同的进化历史。

④基因重组的发生，导致个别病毒在系统发育树中的位置有更细微的差异，反映了基因组片段排列时发现的突然的序列不连续。

迄今为止，还没有聚焦于感染单个蜱或脊椎动物宿主的病毒群体中遗传多样性程度的研究。影响蜱传病毒这种多样性的因素可能包括蜱内病毒复制水平较低，导致病毒种群的规模较小，或由跨龄传播和垂直传播而造成的瓶颈。CCHFV种群多样性可能也受到了共同摄食传播方式的影响，因为这种方式降低了脊椎动物宿主对病毒复制的要求^160-161。

由易错的RdRp引入的序列变化为CCHFV的进化提供了自然选择所需的潜在的多样性，促进其适应许多不同的蜱和脊椎动物宿主。其广泛的遗传多样性与其他虫媒病毒（如裂谷热病毒）更紧密的序列同源性形成对比，后者的进化似乎更受限于在少数脊椎动物和蚊子物种中复制的要求¹⁶²。CCHFV广泛的序列多样性可能会增加引入新地理区域的病毒株能够在当地蜱虫中循环并感染当地脊椎动物的可能性。因此，未来的研究应该研究在可能受到CCHFV地理传播威胁的地区的蜱虫的媒介能与S段和L段相比，CCHFV M段的遗传多样性更大，反映了在CCHFV病毒的生命周期中GN和GC关键作用。

CCHFV的细胞受体尚未确定，但最近一项采用GN和GC的可溶性外域的研究表明，GC在与靶细胞的结合中起主要作用，并确定宿主分子核苷酸对细胞的进入至关重要¹⁶³。病毒似乎是通过网格蛋白介导内吞作用进入宿主细胞的（图 6）¹⁶⁴。一旦进入细胞质，病毒的RdRp与包裹的基因组片段相互作用，合成互补的正链中间体，这些中间物被用作负链合成的模板。有人提出了一个模型，涉及正义抗原组和反义后代基因组的引物无关的合成¹⁶⁵。内化、病毒组装和排出的过程都依赖于宿主细胞的微管¹⁶⁶。如上所述，病毒表面糖蛋白的合成是一个复杂的过程，

首先是在ER中合成PreG_N和PreG_C，它们以异源二聚体的形式进入高尔基体；

然后进一步裂解、糖基化、折叠和整合到病毒的膜结构中¹⁴²；

成熟的病毒颗粒在高尔基体内萌发。

遗传进化分析显示存在约6或7个离散的CCHFV谱系或分支（表 5）；表 7列出了不同研究者分配给这些分支的标签^{50,65,69,152,154,156,167-169}。这类分支的存在似乎反映了一个事实，即CCHFV并不是在单一的同质地理区域中发现的，而是在多个区域中流行，而这些区域是被地形障碍不同程度地相互分隔开的。这些地区气候、植被以及其他条件的差异导致了不同种属的蜱和脊椎动物的进化，CCHFV对这些地区特异性宿主的渐进性适应则导致了各地局部病毒变异的出现。这种模式在病毒分支和各种璃眼蜱种属的重叠分布中表现地最为明显，与病毒和其蜱载体共同进化的漫长历史相一致。在蜱传黄病毒中也观察到了相似的进化模式¹⁷⁰。在土耳其，通过对当地分离株进行系统抽样，证明了CCHFV的相对地域同质性，该分离株几乎没有遗传多样性，也没有其他区域种系“入侵”的证据，这表明土耳其在过去十年中发生的CCHF显著增加是由该国本土病毒引起的¹⁷¹。

为了了解CCHFV各分支/谱系随时间的进化与地理分布的关系，我们将3个病毒基因组片段的谱系进化树叠加到了地图上，将每个分支折叠成单个节点，并且基于其大多数或所有病毒成员的地理位置，将每个分支定位在地图上（图 11-13）。S段的谱系地理学分布结果见图 11。当S段树应用中点赋根法以传统系统进化树呈现时，希腊（分支VI）和西非分离株（分支I）形成了根（图 4和插图）。当将其叠加在地图上时，各分支在其进化史上的分叉模式似乎表现出了一个病毒从非洲逐渐进入欧洲的过程，然后进入中东，最后进入亚洲。

系谱树和单个分支中的病毒的地理起源（表 5）的检查显示，有几个病毒分支包含了来自多个相隔遥远地区的成员。这些在序列上紧密相关但地理位置相互分割的病毒表明，尽管一些CCHF流行的地区在地理上被地形障碍分割开来，但显然它们通过被感染的蜱虫的长距离转运而在生物学上相互连接，这使得某一种系CCHFV有可能离开它的“祖籍”，并在一个新的地区定居。脊椎动物宿主可能被本土的和新引入的病毒同时感染，以及这些病毒可能在蜱虫共同进食期间发生蜱间交换，这些情况增加了作为CCHFV进化机制的基因重配和重组的可能。

CCHF病毒的长距离转运可能通过至少两种不同的机制发生¹¹²。第一种机制（可能已经存在了数千年）是通过候鸟将被感染的蜱虫运输到新的地域。如前文所述，除鸵鸟外，没有证据表明其他鸟类可以作为CCHFV复制的宿主⁵³。然而，许多有传播能力的CCHFV蜱虫媒介在其幼虫和若虫阶段以鸟类为食，如果它们在开始迁徙之前便附着在鸟类身上，则可能被携带转运很远的距离。

病毒长距离转运的第二种可能的机制（在生物时间尺度上起始时间相对晚于第一种机制），是家畜的国际运输，该途径可以将被感染的动物和蜱虫引入以前没有这种疾病的地区，或者在CCHFV已经流行的地区加入新型病毒种系。基于最近CCHFV的S和M片段均起源于约3000-3500年前的发现¹⁴⁹，病毒通过人类迁移和贸易进行传播似乎也是一种可能的机制。有趣的是，研究者发现，目前存在的L片段比S和M片段出现地更早，其共同的祖先距今约7000年。如果从分析中去除希腊AP92种系，将不再有这种时间上的差距，表明该病毒的L片段来源于与另一种尚未识别出的病毒的重配。需要对来自多个地区的大量CCHFV分离株进行收集和测序，以建立更可信的其地理起源和长距离传播的历史。