无症状脑梗死

无症状性脑梗死（silent brain infarction，SBI）

患者没有明确的脑卒中或 TIA 的既往病史，临床上没有与病灶相关的神经功能缺损的症状和体征；但在脑影像学检查中发现局灶性病灶，如在头颅 CT 或 MRI，检查时发现有与脑血管分布一致的脑梗死灶或脑软化灶，且排除了血管周围间隙扩张、脑微出血^1-4。既往已经使用了许多神经影像学定义来描述 SBI，如隐性脑梗死（covert brain infarction，CBI）、隐性脑卒中、亚临床脑梗死等。

好发部位

大多数 SBI（在人群研究中>90%）位于基底节或皮质下；大小为 3-15 mm；形状为楔形、卵圆形或不规则；并且具有与脑脊液相似的 T2 高信号/T1 低信号，这反映出有组织破坏和空洞形成 ⁵。在 CHS（Cardiovascular Health Study）和 ARIC（Atherosclerosis Risk in Communities）两项研究中⁶，80％的 SBI 患者病灶直径≥3 mm。在 CHS 研究中，18.9％的患者病灶直径>15 mm，9.6％的病灶直径>25 mm。

SBI 的发生部位在大约 80% 至 90% 的病例中为皮层下，但也有约 10% 至 15% 的病例位于皮层，或在 5% 至 10% 的病例中位于幕下^7-9。从病理生理学的角度来看，梗死的大小可能很重要，而梗死位于大脑非语言区域的位置不太可能引起可察觉的症状。此外，即使症状仅持续数小时，也经常能检查出脑缺血，因此在睡眠期间发生而未被临床检查到的脑缺血可能占据了 SBI 的相当比例¹⁰。

皮质或更大的皮质下梗死（约 10%）可能更多地与心脏血栓栓塞或大血管动脉粥样硬化栓塞（颈动脉、主动脉弓）而不是小血管病相关。

皮质微梗死定义为局限于皮质的 T1 低信号、FLAIR/T2 高信号或等信号病灶，其垂直与皮质表面，最大尺寸为 5 mm²。

从解剖学位置、病理学研究、相关风险因素和 MRI 信号特征（通常为小空洞，边缘常因胶质细胞增生而呈高信号）可以推断无症状性脑梗死主要是由小穿通动脉的原位闭塞所致，即所谓的腔隙性梗死（尽管并非所有的小梗死都变成空洞），它们可能是由小穿通微动脉（直径<200 μm）闭塞所致。尽管并非所有的无症状性脑梗死在演变过程中一定是类似的，但大多数无症状性脑梗死被认为与动脉粥样硬化介导的急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）具有相同的发病机制^5,11。

高血压、糖尿病、高脂血症、心血管疾病、血液系统疾病和慢性肾病等均为 SBI 发生的高危因素。风险因素的数量越多、严重程度越高，无症状性脑梗死的可能性越大。

年龄、高血压

除年龄之外，动脉高血压（最强的预测因素；尤其是收缩压、血压变异性、非勺型高血压，包括血压变异性和非勺型）显示出与 SBI 相关的最有力证据，因此可以被认为是类似于 AIS 的最重要的单一危险因素^12-1415-17。

房颤

大约 30% 的房颤（atrial fibrillation，AF）患者中可发现 SBI¹⁸。在无 SBI 的患者中，AF 的发生也与 SBI 事件有关¹⁹，而在无已知 AF 的患者中，SBI 的发生与 AF 事件有关^20-21。但与心源性卒中相关的房颤与无症状性脑梗死无关。有研究显示在 10 年的随访期内，与无 SBI 的 AF 患者相比，基线时同时合并有 AF 和 SBI 的患者死亡率增加，所以 SBI 的存在可能会改进传统的基于危险因素的 AIS 风险分层，并更好地指导抗凝治疗，特别是对于低风险类别的患者²²。

大动脉粥样硬化

颈内动脉粥样硬化与 SBI 进展有显著相关性，它可以成为预测脑部缺血性损伤的一个重要高危因素²³。有可靠的证据表明颈动脉狭窄和非狭窄性颈动脉粥样硬化与 SBI 有关，尽管 SBI 的部位并不总是位于大动脉病灶的同侧^12-1324-26。在亚洲患者中，颅内狭窄性疾病与 SBI 有关²⁷。有研究²⁸进一步表明颈动脉内膜中层增厚和颈动脉管腔狭窄都与 SBI 存在显著的相关性。没有数据表明后循环 SBI 患者存在大动脉狭窄性疾病。

手术创伤

通过颈动脉支架植入术或颈动脉内膜切除术进行的血运重建会导致 SBI²⁹。其他颅内或心脏手术也可能增加 SBI 的发生风险，如颅内动脉瘤夹闭术和胸主动脉腔内修复术，患者术后发生 SBI 的概率要比已有资料中的高^30-31。心脏手术后，约 25% 接受冠状动脉搭桥术的患者和约 70% 接受经导管主动脉瓣植入术的患者在脑 MRI 上显示出急性、无症状的脑梗死³²。

心血管危险因素

心血管疾病人群中 SBI 的患病率达到 57％。

心血管危险因素，如当前吸烟、糖尿病和甘油三酯升高，也表现出与 SBI 显著相关^33-3536。

多个研究表明，与 SBI 相关的其他（心血管）危险因素包括男性、冠心病、代谢综合征、心力衰竭、心率、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖、慢性肾脏疾病、血脂异常、血液生物标志物（同型半胱氨酸血症、C 反应蛋白升高、NT-proB 型利尿钠肽、γ-谷氨酰转移酶）和遗传因素^37-4142-44；但证据尚不明确，需要进一步研究证实^1214,3345-51。

血液系统疾病

中间型 B 地中海贫血患者的脑 MRI 研究已证明 SBI 的发病率高达 60％。并且发现升高的血清铁蛋白，且定期输血的重型 β 型地中海贫血成人患者的 SBI 发病率较高⁵²。

神经系统疾病

阿尔茨海默病和痴呆人群中有三分之一患有 SBI。SBI 也与抑郁症状有关^53-55，重度抑郁患者有 48.6％～55％有 SBI^56-58。SBI 还与各种神经认知并发症（包括痴呆、语言功能受损、步态障碍和行为障碍）相关^59-60。

肾功能障碍

慢性肾病患者发生 SBI 高达 56.5％，血液透析的患者 SBI 的发病率也比一般人群要高⁴⁰。有研究发现随着糖尿病肾病的发生，SBI 的发病率增加⁴³。

无症状性脑梗死是迄今为止 MRI 中最常见的偶然发现，无症状性脑梗死的患病率随年龄分布和研究人群变化较大。易发生在老年人群⁶。

在健康老年人群中的患病率为 10% 到 30%，在特殊人群，如伴有高血压、糖尿病、慢性肾脏衰竭或心房颤动等疾病的人群中，其患病率更高⁶¹，在心血管风险升高人群中的患病率为 30% 至 50%^14,62-63。2 项大型的基于 MRI 的纵向人群研究发现，在平均年龄为 62 岁的人群中，SBI 患病率在十年之间增加了一倍以上，60-65 岁似乎是进行及时干预的较为良好的时机⁶⁴。急性弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）阳性的 SBI 在中老年人群中的患病率为 1.5%⁸。

SBI 的发病率约为每年 0.3% 至 3%，并且具有很强的年龄依赖性，其在 50-60 岁之后急剧升高^{7,12,14,65-67}，且随着年龄增长而增加，年龄每增长 1 岁，患病率增加 0.3％～3.0％^68-70。

SBI 的发病率和患病率远远超过有临床表现的 AIS。无症状性脑梗死的存在本身就能使随后发生症状性卒中的风险增加 3-5 倍，无症状性脑梗死还能增加复发性卒中和卒中相关死亡的风险⁷¹⁷²。然而，出现额外的新的无症状性梗死比显性卒中更为常见⁷³。美国 1 年内有 77 万人患症状性卒中，相比之下，有 1100 万人患无症状性梗死，因此被称为“被低估的流行