营养性佝偻病

定义

儿童维生素 D 缺乏的界值是 50 nmol／L，成人则为 75 nmol／L^[1-2]。

1、维生素 D 不足

美国内分泌学会指出，在血清 25（OH）D 水平处于 21-29 ng/mL 的成年人中，有 21%的个体存在骨软化症证据^[3-4]。基于上述和其他证据可得出结论，维生素 D 不足应定义为 25（OH）D 水平为 21-29 ng/mL，维生素 D 充足应定义为 25（OH）D 水平为 30 ng/mL 或更高^[2]。

2、营养性佝偻病

由于儿童维生素 D 缺乏和（或）钙摄入量过低导致生长板软骨细胞分化异常、生长板和类骨质矿化障碍的一种疾病。维生素 D 和钙相辅相成，当维生素 D 不足或缺乏时，同时伴有钙缺乏或不足，则导致佝偻病发生^[5]。营养性佝偻病是维生素 D 和（或）钙缺乏在儿童的这一特定阶段发生的一种骨病。

3、先天性佝偻病

先天性佝偻病指出生 4 周以内婴儿表现出佝偻病生化或放射学表现。先天性佝偻病患儿的母亲在怀孕期间患有骨软化症、严重维生素 D 缺乏、钙摄入量低和分娩期低钙血症，且妊娠期未补充维生素 D。

病因

佝偻病的最常见病因是维生素 D 缺乏和钙缺乏。见表1。

发病机制

1、钙、磷和维生素 D 的代谢

（1）骨骼的主要矿物质成分是钙和磷酸盐。因此，血液循环中的钙-磷产物的任何改变都可能导致骨骼的矿化缺陷。维生素 D 在维持血清钙和磷酸盐浓度方面起着至关重要的作用^[6]。维生素 D（D 代表 D₂ 或 D₃）主要是通过皮肤暴露在阳光下或饮食来源获得的^[7]（图 1）。

（2）维生素 D 在肝脏中通过维生素 D-25 羟化酶（vitamin D-25-hydroxylase，25-OHase）进行转化，形成维生素 D 的主要循环形式，即 25-羟维生素 D（25-hydroxyvitamin D，25[OH]D）^[6-7]。

1）25（OH）D 具有生物惰性，需在肾脏中通过 25-羟维生素 D-1α羟化酶（25-hydroxyvitamin D-1α-hydroxylase，1-OHase）在碳 1 上进行羟基化，形成 1α,25-二羟维生素 D（1α，25-dihydroxyvitamin D，1,25[OH]₂ D），这是维生素 D 的生物活性形式，负责调节钙磷平衡^[6-7]。

2）1,25（OH）₂ D 与其在小肠的维生素 D 核受体（vitamin D nuclear receptor，VDR）相互作用，导致肠道的钙吸收效率提高^[6-8]。1,25（OH）₂ D 还能促进磷酸盐的吸收。

3）正是循环系统和血管外间隙中的钙-磷产物在成骨细胞所产生的类骨质的正常矿化中发挥了主要作用。

2、维生素 D 对骨代谢的影响

（2）1,25（OH）₂ D 与其在成骨细胞中的 VDR 的相互作用会增加碱性磷酸酶、骨钙素和核因子-κB 受体激活蛋白配体（receptor activator of nuclear factor κB ligand，RANKL）的表达^[11]。由成骨细胞产生的碱性磷酸酶在骨矿化中很重要，因为骨特异性碱性磷酸酶减少（即所谓的低磷酸酯酶症）的患者会发生类骨质矿化缺陷^[12-13]。

（3）RANKL 一旦在成骨细胞表面表达，就会与破骨细胞前体上的 RANK 受体相互作用。这种亲密的相互作用会发生信号转导，从而导致多核成熟破骨细胞的形成（图 2）^[6,11,14]。这些破骨细胞在各种细胞因子^[14]的指导下，通过释放盐酸和胶原酶来分别溶解矿物质和基质以增加骨吸收（图 3）。

（5）PTH 通过增加整个肾小管对钙的重吸收来保存钙质^[15-16]，并刺激 1,25（OH）₂ D 的产生^[7,16]，且 PTH 和 1,25（OH）₂ D 均会增加 RANKL 在成骨细胞上的表达，RANKL 又会进一步动员破骨细胞前体成为成熟的破骨细胞，这样钙和磷就可以通过骨吸收从骨骼中去除^[6-7,15-16]（见图 2）。

病理生理

营养性佝偻病的病理生理过程为维生素 D 缺乏或膳食钙摄入量低，致使血清钙浓度呈降低趋势，为维持血清钙正常，PTH刺激破骨细胞骨吸收功能，以释放骨骼储存钙人血；当 PTH 升高时，肾脏对磷的重吸收则减少，发生低磷血症，从而使机体发生骨病，即佝偻病^[17]。

分类分级

1、维生素 D 营养状况分级

（1）血清 25（OH）D 水平把维生素 D 状况分为 4 个等级：充足、不足、缺乏和中毒。

（2）国际维生素 D 营养状况七级分类法：

2、根据膳食钙摄人量，将钙营养状况分为 3 种状况：

缺乏<300 mg/d；不足 300～500 mg/d；充足>500 mg/d。