高钠血症

高钠血症（hypernatremia）代表高钠性高渗状态。高渗状态还可由高血糖、高尿素及其他外源性因素（如甘露醇、甘油等）引起。

高钠血症较为少见。高钠血症的发生主要是治疗失误造成的（表 1）。重症监护治疗病房（intensive care unit，ICU）常用的尿素利尿是引起高钠血症的重要原因。ICU 获得性高钠血症患者的特点见表 2 。

1、水摄入不足

（1）在完全断水情况下，一天内即可出现明显的脱水症。根据 Marriott 的观察，停止摄入水分 24 小时，体液丢失约为体重的 2%。如丢失体液达体重的 15% 可致死，这种情况通常发生于断水后的第 7~10 天。

（2）高渗性高血糖状态（hyperglycemic hyperosmolar status，HHS）是糖尿病的严重急性并发症之一，以严重高血糖、高血浆渗透压、严重失水、中枢神经系统症状，而无酮症酸中毒为特征 。以老年 2 型糖尿病（T2DM）患者多见，偶见于儿童 T2DM，无性别差异。

1）约 1/3 的患者病前无糖尿病病史，或只有糖耐量异常。少数入可与糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）合并存在。有人认为，HHS 和 DKA 属于同一疾病谱的两极，两极之间有许多中间型。

2）约 2/3 的患者于发病前无糖尿病病史或仅有轻度高血糖既往史。值得注意的是，虽然 1985-2002 年，美国的成年急性高血糖危象（DKA 和 HHS）死亡率有所下降（每年下降 4.4%）， 但全球范围内的儿童糖尿病（最小年龄为 11 岁）并发 HHS 较以前明显增多。

2、水丢失过多

（1）尿崩症

尿崩症部分病例与遗传因素有关，部分病例是由于创伤、肿瘤、感染及不明原因使下丘脑的神经束受损所致。这种患者如强迫禁饮或因渴感丧失而未适当补充水分，则容易发生高钠血症。

1）有的在新生儿期即出现症状，有的则症状轻微。严重患儿除表现为多尿外，往往有脱水、体重不增加、生长受阻、发热、便秘，常伴有智力缺陷（可能由于脱水、高血钠所致脑损害）或同时伴先天性脑畸形。

2）肾性尿崩症可显示不同程度的尿浓缩功能缺陷，尿渗透压远较血浆渗透压低，血管加压素治疗无效。

（2）渗透性利尿

水和溶质被大量排出，水丢失又多于钠丢失，可以发生高钠血症。

（3）溶质摄入过多

溶质摄入过多引起的高钠血症主要见于以下四种情况：

1）高蛋白含盐饮食能引起渗透性利尿。牛乳含钠、钾和蛋白质为人乳的 3 倍，若未经适当稀释而喂养 2 个月以内的婴儿，易发生高钠血症。母乳喂养不当亦可引起高钠血症性失水（母乳喂养相关性高钠血症性失水，breastfeeding-associated hypernatremic dehydration），常见于农村和偏远地区低体重儿，血钠＞150 mmol/L。

2）吞饮大量海水亦可致渗透性利尿，因为海水含钠约为 450~500 mmol/L，氯 500~550 mmol/L、镁 50 mmol/L 和硫 25 mmol/L。

3）心脏骤停或乳酸酸中毒时使用大量碳酸氢钠或某些抗生素治疗者亦可引起医源性高钠血症（表 3）。

4）再进食综合征（ refeeding syndrome）的显著特点是低磷血症，偶尔合并有低钾血症与低镁血症，严重患者出现心肺衰竭与死亡。

（4）尿浓缩功能障碍

1）尿浓缩功能障碍原因很多，其共同特点是肾脏排水多于排钠。

2）肿瘤患者常伴有高钠血症，伴有失水，可分别表现为高容量性高钠血症、低容量性高钠血症或等容量性高钠血症，但以低容量性高钠血症最多见，病因与呕吐、腹泻、液体摄入不足有关。

3）低钠血症患者对高钠液体很敏感，低钠血症的纠正也十分迅速；而同样的高钠溶液对高钠血症患者来说是危险的，而且补液过快或过多都是致命性的。

3、钠排泄障碍

（1）尿崩症伴渴感减退综合征

1）患者一方面缺乏精氨酸血管升压素（arginine-vasopressin，AVP），肾脏不能适当地调节水的排泄；另一方面口渴感觉减退或消失，不能随时增减饮水量以满足机体需要。在禁饮时尿渗透压不升高或上升甚微，常有严重脱水、高血钠、体液高渗，出现高渗综合征的表现。这种患者的治疗比较困难，如用加压素治疗，由于患者缺乏灵敏的口渴感觉，容易因饮水过量引起水潴留、低渗状态，甚至水中毒。

2）渴感中枢的功能和β-肾上腺素能受体有关，而β受体兴奋是通过环磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）而发挥效能的。氯磺丙脲有促进腺苷环化酶的作用，使 cAMP 增加，故可用于改善渴感中枢的功能，一般可用 250 mg/d 治疗。

（2）特发性高钠血症综合征

1）特发性高钠血症综合征又称为渴感减退伴 AVP 释放“阈值升高”综合征。本征分泌 AVP 的能力并未丧失，但是 AVP 释放的“渗透压阈值”提高，只有当体液达到明显高渗状态时才释放 AVP ，因而体液一直处于高渗状态。

2）发病机制还不完全明了。

①有人认为，可能是由于渴感减退合并部分性尿崩症所致。有时下丘脑功能紊乱（如严重精神刺激后）也可发生本症。高血钠并非单纯由于渴感减退所致，因为单纯渴感减退者给予适量饮水可使血钠维待正常。而本症患者在饮水利尿后，高血钠依然存在，说明高血钠在未达到严重程度时，不能有效地促进 AVP 的释放。禁饮时尿液可呈高渗，说明仍有 AVP 释放，但渗透压感受器的阈值升高。

②本症患者有慢性高钠血症，渴感减退，无多饮多尿，脱水不明显，有时可出现周期性瘫痪，血清钾正常，但总体钾量减少，可能因高钠导致细胞内钾移至细胞外液中，而后被排出体外。患者可因高渗导致神经精神症状，智力、记忆力减退，或伴有发作性精神错乱。

（3）肾上腺皮质功能亢进

1）肾上腺皮质功能亢进可能包括所有能导致钠潴留的肾上腺皮质疾病，如 Cushing 综合征、非促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）CRH/ACTH 依赖性肾上腺皮质大结节增生、某些先天性肾上腺皮质增生症、原发性醛固酮增多症、继发性醛固酮增多症、表观盐皮质激素过多综合征等。

2）皮质醇有潴钠排钾作用，高水平的血皮质醇是高血压、低血钾的主要原因，加上去氧皮质酮及皮质酮等弱盐皮质激素的分泌增多，机体总钠量明显增加，血容量扩张，血压上升并伴有轻度水肿。患者常有血钠浓度增高。大量醛固酮有潴钠作用，钠潴留使细胞外液扩张，血容量增多；血液和血管壁细胞内钠离子浓度增加，管壁对去甲肾上腺素等加压物质反应增强。然而，血钠浓度增高和血容量扩张到一定程度时，心房内压力感受器受刺激，心房肌分泌心钠素（心房利钠素，以前称为“利钠因子”）能抑制肾近曲小管钠重吸收，使远曲小管的钠离子浓度增加，超过醛固酮作用下的重吸收钠能力，尿钠排泄增加（“脱逸现象”），故原发性醛固酮增多症患者较少出现水肿，血清钠亦多维持在轻度升高水平。

（4）可逆性脑损害综合征

1）可逆性脑损害综合征（reversible splenial lesion syndrome，RESLES）常见于脑炎、脑病、低血糖症、抗癫病药物撤退、感染、高原型脑水肿（high-altitudecerebral edema，HACE）或代谢性疾病（低血糖症、高钠血症）等。

2）临床表现无特异性，但预后良好，亦无胼胝体分离综合征（callosal disconnection syndrome）征象，神经影像检查时，病变不被增强。SCC 中心区可见圆形病变，本质为细胞毒性脑水肿。

钠和水的平衡紊乱常同时发生，血清钠异常（高钠血症和低钠血症）只反映了血钠和水分的相对含量，而且在血钠、细胞外液容量和体内钠总量不存在相互关系。

1、严重失水和脑细胞脱水

（1）高钠血症时的细胞体积变化见图 1 。急性高钠血症时，机体的所有细胞脱水，体积变小；当患者在 3~4 天或更长时间内形成高钠血症（亚急性高钠血症）时，机体的多数细胞体积缩小，但脑组织细胞和红细胞的体积趋千正常；在纠正高钠血症的过程中，迅速使血钠降至正常水平时，脑细胞因水分的进入而体积增大，脑细胞肿胀则引起脑水肿和继发性神经脱髓鞘（渗透性脱髓鞘综合征）。

（2）AVP 分泌增加：使尿量减少，以保存更多体液。AVP 的分泌主要受血浆渗透压感受性调节。当禁水或失水时，血浆渗透压升高，血浆 AVP 升高，肾小管重吸收水增多，尿最减少，体液平衡得以维持或恢复。当血容量发生剧烈变化时，AVP 的释放还受容量感受性调节。如失血量达体重的 10％ 以上时， AVP 释放明显增加。

（3）渴感中枢兴奋：驱使患者喝水，细胞外液容量增加，渗透压下降，恢复到正常状态。下丘脑渴感中枢与产生 AVP 的中枢接近，在功能上有密切联系。以高渗盐水注入或电兴奋下丘脑的前部，可引起烦渴多饮，停止刺激后，烦渴多饮即消失。当体内水分过多时，体液容量增多，渗透压降低，AVP 的释放和口渴中枢受到抑制，于是尿量增多，饮水停止，体液容量减少渗透压上升恢复到正常状态。这种双重调节，使体液渗透压、血钠浓度维持在正常范围内。

（4）其中 HHS 病理生理为胰岛β细胞残留一定的功能，患者只有血糖明显升高，而无 DKA 。

1）常见诱因有各种应激、水摄入不足或失水、糖负荷过多或使用抑制胰岛素分泌或抗胰岛素作用的药物（ 如二氮嗪、奥曲肽、利尿剂、苯妥英钠、糖皮质激素、氯丙嗪、甲氰米胍和普萘洛尔等）。因口渴中枢不敏感，饮水欲望降低，失水相当严重，致血钠明显增高。

2）在感染、外伤、脑血管意外、手术等应激状态下，儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增加，进一步抑制胰岛素的分泌，加重胰岛素抵抗，使血糖显著和血渗透压升高。严重高血糖致渗透性利尿，失水多于失盐，低血容量又引起继发性醛固酮增多，使尿钠排出进一步减少，导致高血糖、高血钠、高血浆渗透压，以及低血容量和细胞内脱水。脑细胞脱水和脑供血不足使 HHS 的神经精神症状远比 DKA 明显。

2、中枢神经损伤

（1）口渴的感觉减退，或由于产生 AVP 的中枢病变或肾小管对 AVP 失去反应性，不能使 AVP 充分发挥作用，细胞外液的高渗状态持续进展，促使细胞内液的水分移至细胞外液，补充细胞外液的容量。如果缺水状态不能及时纠正，继续进展形成细胞内严重脱水，则影响各脏器细胞内的代谢活动及生理功能，特别是脑细胞的正常功能受到干扰，产生昏迷、谵妄等严重后果。肾脏在缺水初期往往能代偿性增加肾小管钠及水分重吸收，以减轻细胞外液容量缩减的程度，但肾脏仍必须至少排出 500 ml/d 的尿液以清除体内代谢废物。因此，尿量虽少，尿液比重却高。在脱水持续发展的情况下，肾脏不能排出最低限量的尿量时，即可出现氮质血症。

（2）钠中毒所致的高钠血症及高渗状态，见于钠摄入过多和排钠障碍，大多是意外发生，表现为细胞外液扩张，可以引起急性肺水肿，而细胞内液大量丢失。尿钠浓度很高，甚至＞300 mmol/L。急性高钠血症导致机体的所有细胞均脱水，细胞体积变小；亚急性高钠血症（病程 3~4 天或更长时间）时，多数细胞的体积仍缩小，但机体的代偿机制使脑组织细胞和红细胞的体积趋于正常。因此，在纠正高钠血症的过程中，迅速使血钠降至正常水平会导致脑细胞因水分进入而体积增大，引起脑水肿和继发性神经脱髓鞘（渗透性脱髓鞘综合征）。

（3）中枢性尿崩症时，AVP 缺乏，肾脏对水的重吸收减少，排泄大量低渗尿液。大量水的丢失使体液变为高渗。此时，口渴中枢强烈兴奋，依靠大量饮水来代偿水的丢失，避免发生高渗状态，或减低高渗的程度。如果患者由于某种原因不能饮水，或得不到水，或是患者神志不清，或是渴感中枢因下丘脑病变而发生功能障碍，渴感减弱或消失，则体液高渗状态不能因饮水得到缓解，出现高渗综合征，细胞内水分移出引起细胞内失水。脑组织失水使脑细胞功能障碍，甚而可发展为脑细胞裂解，颅内出血。以上钠中毒和尿崩症是高钠血症高渗状态病理生理发展过程的典型例子，也是其临床上常见的原因。

（4）高渗状态对脑的影响体现了水盐代谢平衡的重要性，若治疗不及时常造成患者死亡。

1）动物实验发现，输入高渗盐溶液使血钠增高速率为每小时 35 mOsm/（kg · H₂O），当血浆渗透压（Posm）>350 mOsm/（kg · H₂O），即可出现严重症状，表现为不安易激惹；375~409 mOsm/（kg · H₂O）时，有眼球震颤、共济失涸、肢体颤抖；＞400 mOsm/（kg · H₂O）时， 有惊厥、强直性肢体痉挛；＞435 mOsm/（kg · H₂O）时，无一生存。

2）死于急性高渗状态的动物可见硬膜下出血、血肿、脑皱缩、脑组织的静脉和毛细血管内血液淤滞。镜下显示小胶质细胞和皮质神经元固缩。高钠血症还影响神经肌肉接头功能。

3）在高钠性高渗状态，脑的水和电解质含量有明显变化，在急性期的最初 1~4 小时内，脑组织中的水分丢失 9%，电解质浓度增高约 24%，其中 65％ 为 Na⁺、K⁺、Cl^-，35％ 为脑细胞新产生的溶质。高渗状态持续至第 7 天后，脑内水含量则逐渐恢复正常，Na⁺、K⁺、Cl^-含量下降，脑细胞内新生溶质、氨基酸明显增加（比正常高出 1 倍），以减轻因细胞外液高渗状态所引起的失衡。