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耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染（儿童）

methicillin resistant Staphylococcus aureus,MRSA

最新修订 2024-04-07

杨林审核专家
小儿内科重庆医科大学附属儿童医院

基础知识

定义

甲氧西林是 1959 年问世的半合成耐 β-内酰胺酶青霉素，1961 年，在英国发现了首例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）菌株¹。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）定义为苯唑西林最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）≥4 μg/mL 的金黄色葡萄球菌（MIC≤2 μg/mL 则为敏感）。

20 世纪 80 年代开始，MRSA 在全球广泛播散，目前已成为导致重症感染常见的致病菌之一，可引起肺炎、菌血症、心内膜炎、皮肤软组织感染、骨和关节感染及中枢神经系统感染等严重疾病²。有研究表明儿童是 MRSA 的重要储存媒介。

分类

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌分为医院获得性耐甲氧西林葡萄球菌（hospital-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus，HA-MRSA）和社区获得性耐甲氧西林葡萄球菌（community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus，CA-MRSA）。

HA-MRSA 感染：

通常定义为有下列某种危险因素时发生的 MRSA 感染，这些危险因素包括：感染起病时存在侵入性装置；HA-MRSA 感染或定植史；手术史、住院史或透析史。

医院内发病定义为：住院后 48 小时以上从正常情况下无菌的部位获得阳性培养结果的病例。

社区发病（CO HA-MRSA）定义为：存在上述至少 1 种医疗危险因素的社区发病病例。

CA-MRSA 感染：

通常定义为无 HA-MRSA 感染危险因素者在社区发生的 MRSA 感染。

病因/发病机制

MRSA 菌株的微生物学特性

甲氧西林耐药性由 mecA 基因介导，该基因编码一种异常的低亲和力结合蛋白 PBP 2a，这种蛋白可使微生物在有甲氧西林和其他 β-内酰胺类抗生素的情况下生长和分裂。mecA 基因位于称作葡萄球菌盒式染色体（SCCmec）的可移动遗传元件上。20 世纪 60 年代分离出的 MRSA 菌株中，大部分可能属于同一克隆，截止 2002 年全球共出现 5 种主要的 MRSA 克隆株^3-4。耐药性的传播由 mecA 基因及相关调控序列的水平转移介导⁵。

HA-MRSA 与 CA-MRSA 菌株微生物学区别：

一般通过几种微生物学特征来区分 HA-MRSA 与 CA-MRSA，包括抗菌药物敏感性、脉冲场凝胶电泳（pulsed-field gel electrophoresis，PFGE）类型、SCCmec 类型以及有无 Panton-Valentine 杀白细胞素（Panton-Valentine leucocidin，PVL）基因^6-7。然而，随着院内出现 CA-MRSA 分离株，目前更难通过分子学技术确定引起暴发的 MRSA 分离株是与医护人员、其他患者、医院环境相关，还是与社区相关^8-9。全基因组快速测序对此有所帮助，但尚未普及¹⁰。

HA-MRSA 菌株常有多药耐药性，并携带Ⅱ型或Ⅲ型 SCCmec^6,11。HA-MRSA 菌株以 USA100 或 USA200 PFGE 模式为代表¹²。CA-MRSA 菌株中最典型的Ⅳ型 SCCmec 也见于某些 PFGE 类型的 HA-MRSA¹²。

大多数 CA-MRSA 菌株对非 β-内酰胺类抗生素敏感，但对常用抗生素（如，克林霉素、氟喹诺酮类、四环素类、莫匹罗星或复发磺胺甲恶唑）的耐药性似乎在增加^13-15。当地抗菌药物敏感模式会影响疑似或确诊金黄色葡萄球菌感染的治疗。大多数 CA-MRSA 菌株携带Ⅳ型或Ⅴ型 SCCmec^16-17。这些类型比Ⅰ-Ⅲ型 SCCmec 更小，理论上更易在微生物间转移^18-19。CA-MRSA 菌株以 USA300 或 USA400 的 PFGE 模式为代表^12,20-21。CA-MRSA 菌株常携带 PVL 基因，PVL 是一种可在 MSSA 和 MRSA 中增强毒性的细胞毒素^22-23。PVL 的存在与骨髓炎患儿并发症的增加及金黄色葡萄球菌肺炎患者死亡率的增加相关^24-25。

危险因素

医院发病的 HA-MRSA 感染的危险因素^18,26：

入院时存在侵入性装置；

MRSA 感染或定植史²⁷；

手术史、住院史或透析史；

长期住院（>14 日）；

手术或手术部位感染；

入住 ICU 或烧伤病房；

气管内插管/气管造口插管/鼻胃管；

肠外营养/肠道喂养；

接近其他存在 MRSA 定植或感染的人²⁸。

社区发病的 HA-MRSA 的危险因素尚未标准化，通常包括^26,29-30：

存在侵入式装置；

HA-MRSA 感染或定植史；

手术史、住院史或透析史；

慢性疾病（哮喘或湿疹除外）；

过去 6 个月内使用过抗生素；

因复发性中耳炎而接受鼓膜置管；

上日托机构；

家庭中接触确定的危险因素；

年龄小于 2 岁。

CA-MRSA 的危险因素（其预测 CA-MRSA 的价值相对较低）：

皮肤创伤（如，草坪擦伤、撕裂或擦伤、美容性除体毛、身体穿孔或纹身）³¹；

频繁的皮肤接触³¹；

共用可能存在污染且未在使用前后清洁或清洗的个人物品或设备（如，剃须刀、运动器材和毛巾）³¹；

拥挤；

难以维持个人清洁和卫生；

医疗条件有限³²；

频繁暴露于抗菌药物^33-34。

对于社区内任何可能由金黄色葡萄球菌引发的儿童感染，均应考虑 CA-MRSA。

流行病学

MRSA 最初是医疗相关病原体，只有少数社区获得性病例，但现已成为愈发普遍的社区获得性病原体^35-36。

HA-MRSA 感染流行病学

不同地区住院患者的 HA-MRSA 感染率各异。在美国、日本和南欧（如，在西班牙、法国和意大利>30%）通常较高，但在斯堪的纳维亚和瑞士很低（<1%）^37-41。

CA-MRSA 感染流行病学

CA-MRSA 患病率存在地区差异^16,42。

在 21 世纪初，各医疗机构的监测结果表明，CA-MRSA 感染率升高，MRSA 在社区相关金黄色葡萄球菌感染中占比增加，CA-MRSA 在 MRSA 中占比增加^16,43-45。

诊断

临床表现病史对可疑 MRSA 感染患儿，询问病史时应涵盖相关危险因素（详见上文“基础知识-危险因素”）。症状和体征 MRSA 感染的临床表现可为无症状定植，也可为皮肤和软组织感染（skin and soft tissue infection，SSTI），还可为危及生命的侵袭性感染¹⁸。无症状定植定植部位：前鼻孔是 MRSA 定植的最常见部位。高达 30% 的鼻部定植者在其他皮肤完整

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诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

1. Eriksen KR. "Celbenin" -resistant staphylococci. Ugeskr Laeger, 1961, 123: 384-386.

2. 刘聚源, 蔡虻, 李燕明, 等. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染与定植危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2014, 24(1): 28-30.

3. Enright MC, Robinson DA, Randle G, et al. The evolutionary history of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Proc Natl Acad Sci U S A 2002; 99:7687.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

巫柳岑（广西医科大学第一附属医院）

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医院内发病定义为：住院后 48 小时以上从正常情况下无菌的部位获得阳性培养结果的病例。

社区发病（CO HA-MRSA）定义为：存在上述至少 1 种医疗危险因素的社区发病病例。

CA-MRSA 感染：

通常定义为无 HA-MRSA 感染危险因素者在社区发生的 MRSA 感染。

病因/发病机制

MRSA 菌株的微生物学特性

HA-MRSA 与 CA-MRSA 菌株微生物学区别：

危险因素

医院发病的 HA-MRSA 感染的危险因素^18,26：

入院时存在侵入性装置；

MRSA 感染或定植史²⁷；

手术史、住院史或透析史；

长期住院（>14 日）；

手术或手术部位感染；

入住 ICU 或烧伤病房；

气管内插管/气管造口插管/鼻胃管；

肠外营养/肠道喂养；

接近其他存在 MRSA 定植或感染的人²⁸。

社区发病的 HA-MRSA 的危险因素尚未标准化，通常包括^26,29-30：

存在侵入式装置；

HA-MRSA 感染或定植史；

手术史、住院史或透析史；

慢性疾病（哮喘或湿疹除外）；

过去 6 个月内使用过抗生素；

因复发性中耳炎而接受鼓膜置管；

上日托机构；

家庭中接触确定的危险因素；

年龄小于 2 岁。

CA-MRSA 的危险因素（其预测 CA-MRSA 的价值相对较低）：

皮肤创伤（如，草坪擦伤、撕裂或擦伤、美容性除体毛、身体穿孔或纹身）³¹；

频繁的皮肤接触³¹；

共用可能存在污染且未在使用前后清洁或清洗的个人物品或设备（如，剃须刀、运动器材和毛巾）³¹；

拥挤；

难以维持个人清洁和卫生；

医疗条件有限³²；

频繁暴露于抗菌药物^33-34。

对于社区内任何可能由金黄色葡萄球菌引发的儿童感染，均应考虑 CA-MRSA。

流行病学

MRSA 最初是医疗相关病原体，只有少数社区获得性病例，但现已成为愈发普遍的社区获得性病原体^35-36。

HA-MRSA 感染流行病学

CA-MRSA 感染流行病学

CA-MRSA 患病率存在地区差异^16,42。

在 21 世纪初，各医疗机构的监测结果表明，CA-MRSA 感染率升高，MRSA 在社区相关金黄色葡萄球菌感染中占比增加，CA-MRSA 在 MRSA 中占比增加^16,43-45。

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2. 刘聚源, 蔡虻, 李燕明, 等. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染与定植危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2014, 24(1): 28-30.

3. Enright MC, Robinson DA, Randle G, et al. The evolutionary history of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Proc Natl Acad Sci U S A 2002; 99:7687.

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