慢性踝关节不稳

慢性踝关节外侧不稳（chronic lateral ankle instability，CLAI）是踝关节初次内翻扭伤后出现的以反复扭伤、感觉不稳、疼痛、肿胀等症状为特点的慢性运动损伤性疾病。踝关节内翻扭伤是最常见同时也是最易复发的运动系统损伤性疾病^1-2。约 40% 患者踝关节扭伤后会出现反复受伤及“打软腿”等踝关节稳定性下降的症状^3-4。可分为功能性不稳（functional ankle instability，FAI）与机械性不稳（mechanical ankle instability，MAI）。

1、踝关节解剖

（1）踝关节是由胫骨下端和腓骨下端与距骨鞍状关节面组成。距骨体顶部与胫骨下端相关节，距骨体两侧面分别与内踝和外踝相关节，胫骨之间以韧带连接。踝关节的活动功能，主要是背屈和跖屈。踝关节的稳定性，除踝穴与距骨有一定稳定性外还靠固有韧带连接（图 1）。

（2）跟腓韧带的解剖走行跨过了踝关节与距下关节，对限制距下关节过度内翻尤为重要^5-8。跟腓韧带常常与下伸肌支持带、骨间韧带、颈韧带的功能产生协同作用，共同维持距下关节的稳定^5,7-10。

2、病因

慢性踝关节不稳的病因常被认为是扭伤导致的外踝韧带损伤，主要是距腓前韧带（anterior talofibular，ATFL）伴或不伴跟腓韧带（calcaneofibular ligament，CFL）的损伤¹¹，而距腓后韧带（posterior talofibular ligament，PTFL）极少受损。

（1）功能性不稳（functional ankle instability，FAI）常由踝关节扭伤处肌肉、肌腱及韧带等结构的本体感受器受损引起，可通过本体感受器功能训练及肌力训练等改善患肢功能¹²。

（2）机械性不稳（mechanical ankle instability，MAI）由踝关节外侧副韧带损伤引起。

3、发病机制

（1）慢性踝关节不稳的机制

慢性踝关节不稳的病理机制研究经历了从注重局部损伤到整体功能异常的转变，对视觉代偿¹³、神经认知异常¹⁴等慢性踝关节不稳中枢机制有了初步研究。不同病理机制对疾病症状影响的程度也存在争议。

1）一般认为慢性踝关节不稳的机制可以分为韧带损伤导致的机械性不稳和扭伤后生物力学功能失调导致的功能性不稳两方面。目前倾向于将功能性、机械性等不同特点的踝关节不稳统一归类于慢性踝关节不稳这一概念之下。由于慢性踝关节不稳的病理机制研究仍然无法解释疾病表现的多样性，许多不同症状特点的踝关节慢性运动损伤性疾病都被归类到慢性踝关节不稳中。

①FAI 发病机制包括本体感觉障碍、神经肌肉控制障碍、姿势平衡控制障碍、肌力下降等¹⁵。

②MAI 发病机制包括关节松弛、关节运动异常、滑膜病变、退行性变等¹⁵。

2）2019 年慢性踝关节不稳的病理机制进一步分为机械性异常、感觉性异常、运动性异常三大类别¹⁶。

（2）距下关节不稳的机制

跟腓韧带是踝关节扭伤中常见的损伤结构之一，跟腓韧带的损伤对踝关节与距下关节的关节运动均有一定影响。

（3）一项研究报道了踝关节背伸角度、内外方向平衡功能、内翻角度、扭伤次数等变量可解释患者主观功能评分 60% 的变异¹⁷，但其他病理异常对慢性踝关节不稳症状的定量影响仍有争议。

在美国，每年有约 200 万踝关节扭伤患者，需要花费 20 亿美元用于治疗¹⁸。

CLAI 分为：

1、功能性不稳

FAI 常由踝关节扭伤处肌肉、肌腱及韧带等结构的本体感受器受损引起，可通过本体感受器功能训练及肌力训练等改善患肢功能，常不需要手术治疗¹²。

2、机械性不稳

MAI 由踝关节外侧副韧带损伤引起，如保守治疗失败需行手术治疗^15,19。